FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : TEGALAMPEL
Kabupaten : BONDOWOSO Bulan juni
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1 ) / Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak ( 0 ) (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

6/3/2022 ruhul kuddus 17 3 0 vit c 10 mg 1 dd 1

pamol 500mg 3dd1
1

bc 1dd1
6/4/2022 3 0 vit c 10 mg 1 dd 1
nima 62 pamol 500mg 3dd1
2

bc 1dd1
3 0 vit c 10 mg 1 dd 1
6/6/2022 sumarji 49 pamol 500mg 3dd1
3

bc 1dd1
pamol 500mg 3dd1
6/8/2022 solehan 35 4 0 ctm 4mg 3dd1
4
bc 1dd1
ctm 15mg 3dd1
pamol 500mg 3dd1
6/9/2022 alfarisi 12 4 0 ctm 4mg 3dd1
5
bc 1dd1
ctm 15mg 3dd1
3 0 vit c 10 mg 1 dd 1
6/10/2022 rukyani 55 pamol 500mg 3dd1
6

bc 1dd1
2 0 vit c 10 mg 1 dd 1
6/11/2022 pamol 500mg 3dd1
7
rohmaton 20

6/13/2022 rohmatullah 21 vit c 10 mg 1 dd 1

2 0 pamol 500mg 3dd1
8

6/16/2022 vit c 10 mg 1 dd 1
umiyati 28 3 0 pamol 500mg 3dd1
9
ctm 15mg 3dd1

6/17/2022 3 1 amok 500mg 3dd1

siti lutfiah 14 pamol 500mg 3dd1
10
vit c 15mg 1dd1

pamol 500mg 3dd1

6/18/2022 2 0 vit c 15mg 1dd1
11
leha 37

pamol 500mg 3dd1

6/24/2022 jumhariyah 36 2 0 obh sirup 3 dd 2 sdk
12

pamol 500mg 3dd1

6/25/2022 hasan 28 2 0 obh sirup 3 dd 2 sdk
13

14
 Antibiotik Lama Sesuai
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1 ) / Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
14 Item Obat
Tidak ( 0 ) (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Total Item Obat 36 1

N= 13 Rerata Item Obat/ 2.77

Lembar Resep
Persentase AB 7.69

Petugas,

riska dewi
NIP.
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : TEGALAMPEL
Kabupaten : BONDOWOSO Bulan : ……………… juni
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2022

Antibiotik Lama Sesuai

Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1 ) / Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak ( 0 ) (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

6/11/2022 zinc 10mg 1dd1

sukari 44 3 0 pamol 500mg 3dd1
1
attapulgit 3dd2

6/17/2022 2 0 pamol 500mg 3dd1

2
misyani 40 attapulgit 3dd2

6/21/2022 2 0 pamol 500mg 3dd1

3
mahfud b 33 attapulgit 3dd2

6/21/2022
hanafi 35 2 0 pamol 500mg 3dd1
4
attapulgit 3dd2

6/22/2022 2 0 pamol 500mg 3dd1

5
dinda ayu 18 attapulgit 3dd2

6/24/2022 nida 29 2 0 pamol 500mg 3dd1

6
attapulgit 3dd2

6/25/2022 saniti 25 2 0 pamol 500mg 3dd1

7
attapulgit 3dd2

6/29/2022 hari 65 2 0 pamol 500mg 3dd1

8
attapulgit 3dd2

10

11

12

13

14
 Antibiotik Lama Sesuai
Jumlah
Tgl No. Nama Umur Ya (1 ) / Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat
Tidak ( 0 ) (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Total Item Obat 17 0

N= 8 Rerata Item Obat/ 2.13

Lembar Resep
Persentase AB -

Petugas,

riska dewi
NIP.
 FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : TEGALAMPEL
Kabupaten : BONDOWOSO Bulan juni
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun 2022

Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

6/7/2022 diphen injeksi 1 ampul 1 dd 1

m suhariyanto 61 3 1 kalk 500mg 1 dd 1
1 bc 1 dd 1
ibu profen 400mg 3 dd 1

kalk 500mg 1 dd 1
6/8/2022 bc 1 dd 1
2
maksin nur 13 3 0 ibu profen 400mg 3 dd 1

6/9/2022 tawi 36 kalk 500mg 1 dd 1

bc 1 dd 1
3
3 0 ibu profen 400mg 3 dd 1

kalk 500mg 1 dd 1
6/10/2022 14 bc 1 dd 1
4
wagia 3 0 ibu profen 400mg 3 dd 1

kalk 500mg 1 dd 1
6/11/2022 sana 45 bc 1 dd 1
5
3 0 ibu profen 400mg 3 dd 1

kalk 500mg 1 dd 1
6/17/2022 bc 1 dd 1
6
sanusi 35 3 0 ibu profen 400mg 3 dd 1

6/23/2022 kalk 500mg 1 dd 1

sutia 35 bc 1 dd 1
7
3 0 ibu profen 400mg 3 dd 1

kalk 500mg 1 dd 1
6/30/2022 haryanto 20 bc 1 dd 1
8
3 0 ibu profen 400mg 3 dd 1

10

11

12

13
 Lama Sesuai
Jumlah Item Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Total Item 24 1
Obat

N= 8 Rerata 3.00

Persentase 12.50
Injeksi

Petugas,

riska dewi
NIP.
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : TEGALAMPEL Bulan: juni

PUSTU / PONKESDES : purnama bp Tahun: ....... 2022
% Pasien Sample ( N ) Item Resep Rerata Item / lembar Resep Jumlah Pasien Kunjungan

diare diare Total

diare non Total Rata- total Non
AB Myalgia AB non Myalgia AB non Myalgia item ISPA Diare Myalgia ISPA Diare Myalgia Umum BPJS Jumlah
spesifik Sample rata pasien Maskin
spesifik spesifik obat

7.69 - 12.50 13 8 8 29 36 17 24 77 2.77 2.13 3.00 2.63 1 - 1 2 1 189 190

Petugas,

riska dewi
NIP.