FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya PAUD AL IMAN Nama petugas : Insyirah Syabrina,S.Tr.Keb
Desa/kelurahan BUMIRAYA Puskesmas : KALIBALANGAN
Tanggal : Jumat, 03 Juni 2022 Kabupaten : LAMPUNG UTARA
Imunisasi Kejar Ket** (bila anak mendapatkan
(Ya = 1, Tidak=0) dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis
Kelamin Campak Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1, Tidak=0) tetap dicatat namun tidak
(L/P) OPV IPV DPT-HB-Hib dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)
a b c d e f g h i j k l m n

1 Abqari Fadhil Rajendra 3/29/2016 6.40547945 L M.Alian PAUD AL IMAN "085366068989 "1803072903160001 1

2 Adiba Shaqilla 5/23/2016 6.25479452 P Yulizar PAUD AL IMAN "082282452031 "1803076305160001 1

3 Ajeng Noviyani 11/19/2015 6.76438356 P Sumarno PAUD AL IMAN "083840273162 "1803075911150003 0
4 Alfian Akbar Ardhani 11/5/2015 6.80273973 L Edi Cahyono PAUD AL IMAN "081241380651 "1602040511150002 1
5 Arya Pratama 3/10/2015 7.46027397 L Budiman PAUD AL IMAN "089515940350 "1803021003150001 0
6 Chalisa Salsabila 1/17/2016 6.60273973 P Eko Susanto PAUD AL IMAN "089654715807 "1803075701160001 0
7 Deli Fadila 1/13/2015 7.61369863 P David Candra PAUD AL IMAN "087841999826 "1803105301150003 1
8 Falisha Anaya 4/24/2016 6.33424658 P M. Handri PAUD AL IMAN "085266888083 "1803076404160001 1
9 Keanu Gibran Al Gazali 6/24/2015 7.16986301 L Joko Hermawan PAUD AL IMAN "082177537996 "1803072406150001 0
10 Lyla Zakcya Rafifa 10/25/2015 6.83287671 P Widodo PAUD AL IMAN "085378831999 "1803076510150002 0
11 Reysa Dwi mustika 2/14/2016 6.5260274 P Untung Susanto PAUD AL IMAN "085788172802 "1803075402160002 1
12 Naura Syakila Afifah 12/7/2016 5.71232877 P Rudi Christiawan PAUD AL IMAN "0895619041506 "1803074712160001 0
13 M. Dafhin RE 6/15/2016 6.19178082 L Sarpan Efendi PAUD AL IMAN "082374223229 "1813011506160001 1
14 Aditia Hafiz Dinata 8/30/2016 5.98356164 L Manidi PAUD AL IMAN "087895685045 "1803073008160004 1
15 M. Fahrul Abidzar 4/28/2016 6.32328767 L Syaiful Bahri PAUD AL IMAN "083168207823 "1803072804160003 1
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
 81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan