FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Nama petugas :

Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis Kelamin Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur (L/P) Nama orang tua Alamat No.Hp NIK (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m
1 Hana Nur Salsabilla 6/23/2014 8 Perempuan Reza Ansyari Komp. Graha Sejahtera 082226303474 6303046606140001 1
2 Janitra Azalea Prismana 12/19/2012 9 Perempuan Yupi Pristanto Komp. Rahayu Pembina IV 081250020567 6371045912120002 1
3 M. Rayhan Noor 10/24/2012 9 Laki-laki Sarfudin Jl. Veteran GG. H. 08 6371022410120002 1
4 Asyifa Salsabilah 9/29/2012 9 Perempuan Sahlani Jl. Veteran Sungai Gardu 08 6371026909120003 1
5 Nur Faizah 2/21/2013 9 Perempuan Muhammad Idris Jl. Pramuka GG. Jambore 6409046102130005 1
6 Aqila Noor Yasmmin 4/7/2013 9 Perempuan Muhammad Iskandar ZulkarJl. Melati Indah 081952762646 6371014704130005 1
7 Alya Rahmadina 1/4/2013 9 Perempuan Wandi Jl. Veteran KM 4,5 0 6310064401130001 1
8 Muhammad syafir Ali Riyadi 12/29/2011 10 Laki-laki Selamat Riadi Jl. Veteran KM 4,5 085822141176 6371052912110002 1
9 Adila 3/25/2012 10 Perempuan Hasan Jl. Veteran Simp. Pengambangan 08 6371026503120003 1
10 Muhammad Bayu Seno 2/27/2013 9 Laki-laki Eko Barono Pandak daun RT 002 082299166124 6303002702130002 1
11 Raditya Nurfauzan Pratama 7/15/2010 12 Laki-laki Mardani Jl. Pramuka Komp. Rahayu 6371021507100001 1
12 Muhammad Faqyh Al-Ghony 9/15/2013 8 Laki-laki Matrawi Jl. Gatot Subroto 083144734848 3516021509130001 1
13 Azri Maulana Yusuf 2/19/2011 11 Laki-laki Agus Rusfiannoor Jl. Pramuka Komp. Rahayu 085248727806 6371021902110002 1
14 I Gede Aditya Prama 11/7/2013 8 Laki-laki I Komang Sindra WiadnyanaKomp. Graha Sejahtera 081521863167 6303040711130002 1
15 Nayah Azmini Habibah 10/23/2013 8 Perempuan Mulyadi Jl. Cahaya 081255752067 6309066310130001 1
16 Muhammad Habibie 8/22/2013 9 Laki-laki Fakhruzzaini Jl. Veteran GG. Kembang 0831558313000 6371022208130003 1
17 Halimatus Sa'diah 10/13/2012 9 Perempuan Yono Jl. Pramuka GG. Kasturi 083155845665 6371025310120001 1
18 Muhammad Adittia 10/20/2014 7 Laki-laki Maisah Jl. Sungai Lulut 081253031893 6371022010140003 1
19 Aprillia Putry Rahayu 4/10/2015 7 Perempuan Agus Suhartopo Jl. Kenari I 089531470853 6371015004150008 1
20 Gallang Setyo Wibowo 10/2/2014 7 Laki-laki Arif Wibowo Jl. Veteran Simp. Pengambangan 081250579270 6371029210149001 1
21 Herlina 5/23/2011 11 Perempuan Kusmin J;. Veteran KM. 4,5 081549323477 6303136305210001 1
22 Nur Hamidah 10/27/2011 10 Perempuan Samrani Jl. Pramuka 088744510868 6371026710110001 1
23 Maisa Bella 11/28/2011 10 Perempuan M. Suhaidi Fadli Jl. Ratu Zaleha GG H. 085602840201 6371026811110002 1
24 Nadiah 7/2/2009 13 Perempuan Aiman, H. Jl. Veteran Komp. Timur Perdana I 0859171316783 6371024207090006 1
25 Aghisna Maharani Nur Azizah 8/28/2015 7 Perempuan Rahmar Surya Dani Jl. Trans Kalimantan Komp. Griya 08154545474 6304056808150001 1
26 NOR RISMA 2/11/2014 8 Perempuan KHAIRANI/MULIYAH JL. SIMP. PB 085650958912 6371025102140003 1
27 MAOLIDA 9/29/2013 8 Perempuan MUHAMMAD ROBI/MISNAHJL. SIMP. PB RT. 29 - 6371026909130002 1
28 ALFIYANNOOR 2/13/2013 9 Laki-laki NORRAMADANA JL. VETERAN KM. 4,5 GG. KEMBANG RT.083802725794 6371021302130002 1
29 LUTHFIWIRA SYAHPUTRA 2/8/2009 13 Laki-laki HERI WAHYUDI/EMA RIHATN
JL. VETERAN GG,. TURI RT. 14 0882020204380 6371030802090006 1
30 MUHAMMAD SYAH PUTRO MANDALA 2/9/2009 13 Laki-laki MUHAMMAD ZAINAL/MASRJL. VETERAN GG. TURI RT. 14 083863612315 6372060902090005 1
31 MUHAMMAD FADLIAN NOOR 1/15/2010 12 Laki-laki KUPRIAN NOOR/MONALISA JL. AL MADANI NO. 90 RT. 29 PEKAPU 089693016796 6371021501100004 1
32 MUHAMMAD RAIHAN APRIANTO 4/8/2010 12 Laki-laki SUKISWO/INDAH PURWALISJL. PRAMUKA RUKO MITRA MAS NO. 9 R081348196235 6303040804100002 1
33 TIARA ARUM KENCANA WATI 7/17/2010 12 Perempuan SRI YANTO/SARWATI JL. A. YANI KM. 4.5 GG. TUMARITIS RT. 085754699936 6371025707100001 1
34 HARYSZA ANNAVIE RAMADHANI 9/4/2009 12 Perempuan MATRAWI/RATIH MEGA SURJL. GATOT SUBROTO KOMP. MANDASTANA
08388531215 3516024409090001 1
35 MUHAMMAD ERWIN 6/8/2014 8 Laki-laki HENDRA/KARTIKA JL. BENYIUR DALAM RT. 41 BASIRIH 085389397858 63710308061400004 1
36 MUHAMMAD CELVIN 1/7/2011 11 Laki-laki HENDRA/KARTIKA JL. BENYIUR DALAM RT. 41 BASIRIH 085389397858 6371030701110002 1
37 NABILA PUTRI 3/7/2014 8 Perempuan IMAM KURNIAWAN/DITHA YJL. INTAN IX NO. 42 BJB 081349457179 6372064703140001 1
38 ADIVA KEYSAH BILKYS 5/30/2011 11 Perempuan SLAMET MAHFUD/FITRI INDJL. PRAMUKA KOMP SEMANDA II NO. 16
081350823342 6371027005110002 1
39 MUHAMMAD FARRAS PRATAMA 12/9/2009 12 Laki-laki YULIANTI PRATIWI JL. VETERAN KM. 5,5 KOMP. GARDU ME085930442270 6371020912090002 1
40 MUHAMMAD ALIF RIZQIAN 1/21/2011 11 Laki-laki IMAM KURNIAWAN/DITHA YJL. INTAN IX NO. 42 BJB 081349457177 6372062101110001 1
41 REVALDA PRAHAYU NURMALASARI 4/27/2011 11 Perempuan SUPRAYITNO/SRI RAHAYU NJL. NANGKA RT. 006 JORONG 081351413727 6301026704110001 1
42 NURRAISYA 7/22/2009 13 Perempuan M. NOOR IRWANSYAH JL. SIMP. PENGAMBANGAN 085753718886 6371026207090006 1
43 NAZWA ANINDITA 6/7/2010 12 Perempuan HASRAN/FATHUL JANNAH MEKAR BARU RT. 4 - 6203044706100004 1
44 MUHAMMAD FIKRI MUZAKKI 1/26/2014 8 Laki-laki M. JAZULI S JL. VETERAN SIMP. PENGAMBANGAN RT083141670197 6371022601140005 1
45 MUHAMMAD PARIS AL MUSTAKIN 2/11/2014 8 Laki-laki ABDULLAH MAJIDI JL. SUNGAI LULUT UTARA 085752403201 6371031102140002 1
46 PREYA NADIA 1/4/2011 11 Perempuan NURUL HAYATI JL. BA RT. 1 085845953876 6471044401110001 1
47 M. ARZHAL 6/10/2013 9 Laki-laki NI NENGAH KARTI JL. GUDANG HIRANG 081348538530 6371031211080027 1
48 A. ZAHWA TARIGAN 5/9/2013 9 Perempuan HENNY PRASETYA JL. SIMP. PB 085388651009 1
49 LINTANG HAPSARI 7/4/2012 10 Perempuan ARFAH JL. SUNGAI LULUT RT.20 082191028209 1
50 SETI MUPRASIHAH 4/23/2012 10 Perempuan ABD. MUHID RAHAYU RT. PEMBINA 4 085822220926 6371026304120001 1
51 M. TEGUH HARYAWAN 1/25/2017 5 Laki-laki BAKTI SATRIYAWAN BA RT. 15 082251091013 6304152501170002 1
52 M. NAUFAL HARYAWAN 11/25/2019 2 Laki-laki BAKTI SATRIYAWAN BA RT. 15 082251091013 6304152511190001 1
53 MUHAMMAD ILHAM 3/1/2013 9 Laki-laki AMAT SAPEI JL. VETERAN KM. 4.5 GG KEMBANG RT.081253309709 6371020103130008 1
54 MUHAMMAD SYABIL FARIZY 12/23/2012 9 Laki-laki SALMAN JL. VETERAN SIMP.PENGAMBANGAN RT.
081350016464 6309062312120001 1
55 NATASYA 2/15/2013 9 Perempuan SYAHRANI JL. SIMP. PENGAMBANGAN RT. 28 085751192436 6371024202920011 1
56 MUHAMMAD RIZKI ADITYA 5/6/2013 9 Laki-laki PURWANTO JL. SIMP. PENGAMBANGAN 085820224640 6371024905190002 1
57 MUHAMMAD GUNAWAN 10/16/2012 9 Laki-laki MUHAMMAD RUDY JL. VETERAN SIMPANG PENGAMBANGAN
- 6371021610120002 1
58 RAYSHA 4/4/2013 9 Perempuan HELMI RIFANI JL. VETERAN KM 5,5 KOMP. TIMUR PERD
- 6371024404130002 1
59 PUTRI SYAFURA AZZAHRA 7/23/2012 10 Perempuan MUHAMMAD RASYID JL. VETERAN KM 5 RT. 12 - 6371026307120001 1
60 MUHAMMAD AKBAR 11/9/2010 11 Laki-laki KUSMIN JL. VETERAN KM. 4.5 SIMP. PENGAMB - 6371022012170006 1
61 AKHMAD ABIZAR 12/15/2013 8 Laki-laki MISRIADI JL. IR.PHM.NOOR GG. MARGA RUKUN 082151956610 6371031512130001 1
62 NURSYIFA 11/30/2013 8 Perempuan SUGENG JL. VETERAN KM. 5.5 GG. KELUARGA 087719096132 6371027011130004 1
63 FIKRI KAMAL ABDAT 5/22/2015 7 Laki-laki ARDILA SARI JL. PANGERAN HIDAYATULLAH GG. RIN082153537317 6371022205150004 1
64 ALYA AZZAHRA 11/11/2012 9 Perempuan SURYANI JL. VETERAN SEI GARDU - 6371025111120006 1
65 BINTANG FERDIANSYAH 9/30/2012 9 Laki-laki DUDIANSYAH JL. VETERAN SEI GARDU NO. 37 RT. 13 082155355510 6371023009120003 1
66 IMAM BINTANG PUTRAWAN 8/13/2012 10 Laki-laki YULIANTI PRATIWI JL. VETERAN KM. 5.5 KOMP. GARDU ME085930442270 63710121408140004 1
67 RISKA MAULIDYA 2/20/2011 11 Perempuan MAT NIHAR JL. PRAMUKA RT. 12 - 6371056002110001 1
68 DAMARA ATHAYA SYAHDA 3/25/2011 11 Perempuan ARIS DWI MULYANTO KOMP. KARYA BUDI III BLOK A NO. 22 R085752437929 6303046504110002 1
69 JIHAN NABILA RAMADHANI 9/1/2010 11 Perempuan MUHAMMAD NOOR JL. S.ANDAI KOMP. HERLINA PERKASA B0882019469773 6371044109100007 1
70 AMALIA NABILA HANIFA 3/11/2015 7 Perempuan SYAMSU ARDI JL. KURIPAN RT. 001 - 6371025183150001 1
71 M. Rohid Setiawan 8/28/2014 8 Laki-laki Rahmat Hidayat/ Rosyidah JL. Rantauan Timur 087704549114 6371012808140003 1
72 Marisa Zahra Niaifanka 9/10/2011 10 Perempuan Misransyah Jl. Sei Miai Dalam 082351823838 6371044910110002 1
73 Aisha Humaira 1/13/2014 8 Perempuan Jonie arbain/yuse riza fitrianJl. Brigjend H. Hasan Basry 082350856166 6306055301140001 1
74 Meisya Nanda Hidayat 5/27/2010 12 Perempuan Hidayatullah/ Rahmawati Jl. Sei Miai Komp. Kelapa Gading - 6371046705100002 1
75 Elsa Mahda 11/27/2006 15 Perempuan M. Yamin/ Siti Murni Jl. Simp.Pangambangan 087812425453 6371026711080007 1
76 Ridho Fadillah 1/1/2010 12 Laki-laki Achmad Basori/ Sanariah Jl.Veteran Pangambangan 081549510499 6371020101100004 1
77 M. Audi Daffa ARN 4/11/2010 12 Laki-laki M. Audi Daniel Natawirya Jl. Gatsu VIII Kelapa Gading 081934253244 6371010411100001 1
78 M. Habibi 12/17/2013 8 Laki-laki Abdul Samad/ Mariati Jl. Simp. Pangambangan - 6371021712130004 1
79 Yudha Firdaus 12/28/2010 11 Laki-laki Effendy/ Marlina Jl. Simp. Pangambangan - 6371022812100001 1
80 M. Rizki Heriansyah 12/4/2011 10 Laki-laki Mashori/ Marlina Jl. Simp. Pangambangan 082351064893 6371011204110002 1
81 M. Hidayattullah 5/24/2011 11 Laki-laki Nuruzzaman/Susanti Jl. Veteran GG. Merpati 085348342280 6371022405110002 1
82 Frisky Ilman Ashari 8/13/2010 12 Laki-laki Arif Ashari/ Atik RachmawatJl. Pemurus KM 7 085649780558 6303021308100001 1
83 Mutmainah Rahmawati 4/25/2011 11 Perempuan Dadang Irwansyah/ MahritaJl. Veteran GG. H. Arsyad - 6303126504110001 1
84 Yuliandi Gilang Ramadhan 8/22/2010 12 Laki-laki Sugiannor/ Megawati Jl. Kelayan Besar II 083111658311 6371032208100004 1
85 Sabrina 10/12/2010 11 Perempuan Arbainah Jl. Veteran GG.Keluarga 083863453034 6371045012100005 1
86 M. Ilham 4/8/2014 8 Laki-laki Purwanto/ hidayah Jl. Veteran Komp. Pasar A. Yani 082159344934 6371020408140001 1
87 Putri Tamina Jayadipura 1/29/2014 8 Perempuan Drs. Nurjayanto/ Siti Hasni Jl.Komp. Citra Bangun Persada 081522835781 6372046901140002 1
88 Disi Ratna Sari 5/12/2014 8 Perempuan Rusmini Jl. Kelayan B - 6371034512140004 1
89 Lujain 8/19/2014 8 Laki-laki H. Aiman/ Hj. Khadijah Jl. Veteran Komp. Timur Perdana 0859171316783 6371025908140002 1
90 Adiya 7/1/2014 8 Perempuan fitri yuliana 1
91
92
93
94
95
 96
97
98
99
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
TANGGAL NAMA SEKOLAH WILAYAH tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n n
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH UMUR JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN 5-<7 TH 1
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN 7-<12 TH 71 44 41
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN 12-<15 TH 16
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH TOTAL 88
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN 2 tahun 1
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN 15 tahun 1
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH total 90
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN
5/28/2022 SDN PB 8 PENGAMBANGAN
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8 LUAR WILAYAH
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
5/28/2022 SDN PB 8
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
SDN PENGAMBANGAN 9 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 195 71 36.4% 100 50 50.0% 495 251 50.7%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 195 71 36.4% 100 50 50.0% 495 251 50.7%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : Tanggal :
Provinsi : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Provinsi : Tanggal :
Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Kabupaten/Kota OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi % sasaran diimunisasi %
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.3%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan