PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 RANCAPANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pasirpanjang KM 25 Desa Rancapanggung Kec.Cililin 40562 Tlp.0226941462

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/30-SD/ VIII /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri Pasirpanjang, Desa Rancapanggung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa siswa :

Nama : YUSUP MAULANA

Tempat, tanggal lahir : Bandung Barat, 1 Juni 2012
NIS / NISN : 192001052/3122984315
Kelas saat ini : V (Lima)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Pasirpanjang RT. 06 RW. 01

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Asep Sobana
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cihampelas RW 2 RT 2 Desa Cihampelas Kec. Cihampelas
Kab. Bandung Barat
Untuk pindah sekolah ke SD Negeri BabakanCianjur, dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Bandung Barat, 21 Juli 2022

Kepala Sekolah

AZIZ ISMAIL, M.Pd

NIP. 197402181999031003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :
Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.