PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS PEDIDIDKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI – 4 PANARUNG
JALAN BENGGARIS PALANGKA RAYA 73111

1 0 1 1 4 6 0 0 1 0 1 3

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 420 / 197 / II.421 / SDN- PRG / X / 2013

Yang bertanda Tangan dibawah ini Kepala Sekolah SDN – 4 Panarung Kecamatan
Pahandut Kota Palangka Raya, Propinsi Kalimantan Tengah menerangkan bahwa :

1. Nama : SITI ZUBAIDAH

2. Nomor Induk : 847
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Murid Tingkat Kelas : III ( tiga )
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh orang tua murid.
Nama : Judin
Perkerjaan : PNS
Telah mengajukan Pindah Ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 1 Pasir Panyang kab Kota Waringin Barat
Pangkalan Bun Propinsi Kalimantan Tengah.
Degan alasan Mengikuti Orang Tua Pindah Tempat Tinggal.

Palangka Raya, 24 juni 2013

Kepala SDN – 4 Panarung

S U D I , S.Pd
NIP : 19621016 198309 1 001
...................................................................................................................................................

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini,isian dibawah ini harap diisi dan lembaran kedua
Dikirim kembali kepada kami.
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kab/Kota Dati II :
Nama Siswa :
Diterima tanggal :
Ditingkat/Kelas :

..............................2013
Kepala SDN

..........................................

NIP.