PANITIA 

PEMILIHAN KETUA RW 05
KELURAHAN SAYANG
KECAMATAN CIANJUR KABUPATEN CIANJUR
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KETUA RW 05

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………….……………………………..
Jenis Kelamin :……………………………….……………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir  :……………………….……………………………………………..
Pendidikan Terakhir   :………………………….…………………………………………..
Alamat          :.……………………………………………………………………..
.…….…………………………………………………………..

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia
menjadi calon KETUA RW 05 Kelurahan Sayang Kecamatan Cianjur Kabupaten
Cianjur, dengan Visi & Misi saya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..........................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RW 05

Cianjur, ………………………… 2022

Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)
 PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 05
KELURAHAN SAYANG
KECAMATAN CIANJUR KABUPATEN CIANJUR
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RW 05

1. Nama    :…………………………………………………………
2. Tempat & Tanggal Lahir  :…………………………………………………………
3. Jenis Kelamin           :…………………………………………………………
4. Agama       :…………………………………………………………
5. Pekerjaan     :…………………………………………………………
6. Alamat (Sesuai KTP  :……………..…………………………………………..
…………………………….........................................
7. Status Perkawinan :
a. Belum / sudah / pernah kawin
b. Nama istri/suami*)   :…………………………………………………………

8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a.    ….……………………………………………………………………………………
b.    ….……………………………………………………………………………………
c.    ….……………………………………………………………………………………
d.    ….……………………………………………………………………………………
9.    Pengalaman Organisasi :
a.    ….……………………………………………………………………………………
b.    ….……………………………………………………………………………………
c.    ….……………………………………………………………………………………
10.   Pengalaman Pekerjaan :
a.   ….…………………..…………………………………………………………………
b.    .……………………..…………………………………………………………………
c.     ….……………………………………………………………………………………..
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya menjadi Ketua RW 05
Cianjur, ………………………… 2022
Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)
 PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 05
KELURAHAN SAYANG
KECAMATAN CIANJUR KABUPATEN CIANJUR
PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RW 05

Berdasarkan hasil musyawarah para Ketua RT dan warga RW 05 pada Hari Rabu

20 Juli 2022, untuk kegiatan peremajaan Pengurus RW 05 Kelurahan Sayang
Kecamatan Cianjur Kabupaten Cianjur, bahwa saya selaku Bakal Calon Ketua
RW 05,  dengan ini saya menyanggupi :

“Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi Kepengurusan

RW 05 sesuai dengan ketentuan yang berlaku”
Antara lain    :

1.    Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat sesuai dengan aturan dan

ketentuan yang berlaku;
2.    Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja Ketua RW
05 Kelurahan Sayang Kecamatan Cianjur dan Pemerintah Kabupaten Cianjur.
3.    Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga.
4.    Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga.
5.    Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga.
6.    Berpartisipasi dalam meningkatkan kondisi ketentraman, ketertiban dan
kerukunan warga.
7.    Membantu menciptakan hubungan yang harmonis antar warga.
8.    Siap menghadiri rapat/musyawarah pertemuan warga serta Rapat/musyawarah
ditingkat Kelurahan, Kecamatan dan Tingkat Kabupaten Cianjur
9.    Tidak mendelegasikan pemberian atau penandatanganan surat pengantar atau
surat lainnya kepada keluarga, tetapi mendelegasikan kepada Pengurus RT yang
lainnya (Sekretaris atau Bendahara).
10. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam kegiatan Kerja Bakti, Jum’at Bersih
maupun kegiatan sosial lainnya.

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya

dalam keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan atau bujukan dari pihak
manapun.
Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan tugas/kesanggupan
tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Cianjur, …………………………… 2022

Yang Membuat Pernyataan

(……………………………..)