PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN KEDUNGBANTENG
LOGO KOP SURAT
KEPALA DESA BASEH
Jln. Raya Baseh Telp. 081 225 216 350 Kode Pos 53152

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : ......../…../2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. … RW ……Desa ……… Kecamatan …..
Kabupaten ………dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : …..

NIK : …………

Tempat/Tanggal Lahir : ……, …………..

Jenis Kelamin : ………

Warga Negara : …………

Agama : …….

Alamat : ………… Desa. ..…. Kec. …….Kab. ……...

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar-benar warga Kami dengan status
belum menikah (masih lajang). Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan
…………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

……. , ………. 2019

Ketua RT…… RW ……

(Nama Terang)