PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 3 TEGAL
Jalan Sumbodro No. 81 Tegal
Telepon (0283) 351093 Faksimile (0283) 341747 Kode Pos 52125
e-mail : sman3kotategal@gmail.com website : www.sman3kotategal.sch.id

KEPUTUSAN
KEPALA SMA NEGERI 3 KOTA TEGAL
Nomor : 802 / 074 /2024

Tentang

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Upaya Pembinaan

dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) secara terpadu
dan terkoordinasikan khususnya di SMA Negeri 3 Kota Tegal, maka
perlu dibentuk Tim Pelaksana UKS yang ditetapkan dengan
Keputusan
Kepala Sekolah SMA Negeri 3 Kota Tegal

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 1992 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2023 tentang
Pemerintah Daerah.
4. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional , Menteri
Kesehatan , Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor : I/U/SKB.2023, Nomor : 1067/Menkes/VII/2023 dan
Nomor : 26 Tahun 2023 Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) SMA

Negeri 3 Kota Tegal dengan sususnan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini. Tugas dan kewajiban dari TIM Pelaksana Usaha
 Kesehatan Sekolah adalah sebagai berikut :
1. Mengkoordinasi Pelaksanaan Program UKS dengan pedoman dan
Petunjuk Tim Pembina UKS.
2. Mengkoordinasikan Perencanaan dan Pelaksanaan kegiatan
ekstrakurikuler bagi peserta didik dengan menggerakan partisipasi
dari Orang Tua dan dari Masyarakat di Lingkungan SMA Negeri 3
Kota Tegal untuk menunjang kegiatan UKS.
3. Menyusun Laporan Kegiatan penyelenggaraan Usaha Kesehatan
Sekolah di Sekolah.

Kedua : Segala sesuatu yang berkaitan dengan pelaksanaan Usaha

Kesehatan sekolah (UKS) dibebankan kepada anggaran yang
sesuai..

ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditatapkan di : Tegal
Pada tanggal : 6 Februari
2024
Kepala SMA Negeri 3 Kota Tegal

Dra. SRI UTAKARI AMANAH,

M.Si
NIP 19660106 199403 2 004

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah (Cabdin XI)
2. Puskesmas Kota Tegal
3. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 3 TEGAL
Jalan Sumbodro No. 81 Tegal
Telepon (0283) 351093 Faksimile (0283) 341747 Kode Pos 52125
e-mail : sman3kotategal@gmail.com website : www.sman3kotategal.sch.id

SUSUNAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
SMA NEGERI 3 KOTA TEGAL
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

I. PENASEHAT
1. Ketua Komite Sekolah : Andi Irawan, SH., M.Si
2. Kepala Puskesmas Tegal : dr. Elsita Lisnawati

II. PELINDUNG
Kepala SMA Negeri 3 Tegal : Dra. Sri Utakari Amanah, M.Si

III. PENANGGUNG JAWAB

1. Waka Kurikulum : Nur Aeni Hidayati, S.P
2. Waka Sarpras : Rinna Mulyani, S.Pd
3. Waka Kesiswaan : Nurokhman, S.Pd

IV. KETUA : Hesti Mujiatun, M.Pd

V. SEKRETARIS : Veri Fanani M, S.Pd

VI. BENDAHARA : Siti Maemunah, S.Pd

VII. BIDANG PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Siti Chaefiyah, S.Pd
2. Woro Indarti, S.Pd
3. Suwaljiyati , S.Pd
4. Nur Agus Kurniawan, S.Kom
5. Eko Septiawan, S.Pd

VIII. BIDANG MANAJEMEN UKS

1. Annah Sutrisnowati, S.Pd
 2. Laela Ayati, S.Pd
3. Nur Chikmah, S.Pd
4. Ahmad Muksoni, S.Pd
5. Suwandi , S.Pd

IX. BIDANG LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT

1. Charis Ma’mun , S.Pd.I
2. Diah Kirana , S.Pd
3. Sri Wijayanti , S.Pd
4. Dede Rusdianto, S.Pd
5. Tatang Aryanto, S.Pd

X. BIDANG LAYANAN KESEHATAN

1. Eka Yulia Wijayanti, S.Pd
2. Tatamatul Husna, S.S
3. Nuning Lusiana, S.Pd
4. Bambang Siswanto, S.Kom
5. Muflikh Muhajir, S.Pd

Tegal , 6 Februari 2024

Kepala SMA negeri 3 Tegal

Dra. Sri Utakari Amanah, M.Si

NIP 19660106 199403 2 004