KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan
Telepon: 08115307023. Fax: 0551-2052558
Laman: www.borneo.ac.id. Surel: ubt@borneo.ac.id

SURAT PERJANJIAN
CALON MAHASISWA BARU TAHUN 2022
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ABRAHAM TRI WAHYUDI
Nama Lengkap Ibu Kandung : KHRISTINA YURIA
Tempat, Tanggal lahir : TANJUNG SELOR, 1 Januari 2004
Fakultas/Program Studi : TEKNIK/TEKNIK SIPIL
Jalur Masuk : SBMPTN
Asal Sekolah : SMAN 1 TANJUNG SELOR
Kabupaten Bulungan
Provinsi Kalimantan Utara
Alamat Asal : Jl.Semangka No 36
RT/RW: 028/005 Dusun Tanjung Selor
Provinsi Kalimantan Utara,
Alamat Sekarang : Jl.Lumpuran Kp.01 Kota Tarakan
RT/RW: 16/4 Dusun Pamusian
Kecamatan Tarakan Tengah, Kota Tarakan, Provinsi Kalimantan
Utara,
No. HP : 082214445494
E-Mail : bramtri38@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sanggup mengikuti pendidikan di Universitas Borneo Tarakan dengan sungguh-sungguh.

2. Sanggup mematuhi segala peraturan yang berlaku di lingkungan Universitas Borneo
Tarakan.
3. Sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan selama mengikuti
pendidikan di Universitas Borneo Tarakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan apabila ternyata tidak benar,
maka saya bersedia menerima segala akibat yang ditimbulkannya.
Tarakan, 30 Juni 2022
Calon Mahasiswa Baruu,

Materai
10.000,-

ABRAHAM TRI WAHYUDI