KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551 – 2052558
Laman: http://www.borneo.ac.id Surel : ubt@borneo.ac.id

SURAT PERMOHONAN IZIN

PERPANJANGAN MASA STUDI

Kepada Yth.
Rektor Universitas Borneo Tarakan
di-
Tempat

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : Novia Utami
NPM : 1940601016
Fakultas : Ilmu Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris
Tempat/Tanggal Lahir : Tarakan, 17 November 2000
Alamat : Jl. P. Diponegoro, Gn. Belah
RT. 23 RW. 08 No. 21
Kelurahan Sebengkok
Kecamatan Tarakan Tengah
Kota Tarakan
Telepon/Handphone : 085348112793
dengan ini mengajukan permohonan izin perpanjangan masa studi selama satu semester TA 2023/2024
(Semester 10) semester untuk menyelesaikan penyusunan skripsi. Sebagai bahan pertimbangan agar
permohonan izin perpanjangan masa studi saya dapat diterima, dengan ini saya lampirkan surat-surat
sebagai berikut;
1. Daftar Hasil Studi terbaru (nilai D maksimal 9 sks selain MKWU dan tanpa nilai E kecuali
skripsi);
2. Rencana Kerja Penyelesaian Studi yang disetujui oleh Pembimbing Skripsi dan Dekan;
3. Surat Pernyataan Kesediaan membayar UKT dan kesanggupan menyelesaikan studi sesuai dengan
rencana kerja penyelesaian studi sebagaimana terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Tarakan, 21 November 2023
Hormat Saya,
Materai Rp. 10000,-
Pemohon,

Novia Utami
NPM. 1940601016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551 – 2052558
Laman: http://www.borneo.ac.id Surel : ubt@borneo.ac.id

RENCANA KERJA PENYELESAIAN STUDI

Nama : Novia Utami

NPM : 1940601016
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris
Judul Skripsi : The Effect of Picture Word Inductive Model (PWIM) Toward
Students’ Writing Skill in Descriptive Paragraph at Eighth
Grade of SMPN 2 Tarakan
Dosen Pembimbing 1 : Jhoni Eppendi, M.Pd
Dosen Pembimbing 2 : Romlah Ulfaika, M.Pd

Waktu (Semester 9) Waktu (Semester 10)

Jenis Kegiatan TA 2022/2023 TA 2023/2024
November Januari
Penelitian Tugas Akhir (Skripsi) 16 22 23 29 30
Seminar Akhir 29

Tarakan, 21 November 2023

Dibuat Oleh,

Novia Utami
NPM. 1940601016

Mengetahui, Disetujui oleh,

Dekan, Dosen Pembimbing Skripsi,

Ibrahim, S.Pd.,M.Pd Jhoni Eppendi, M.Pd

NIDN. 1114017701 NIDN. 0004068405
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551 – 2052558
Laman: http://www.borneo.ac.id Surel : ubt@borneo.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novia Utami

Tempat/tanggal lahir : Tarakan, 17 November 2000
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat lengkap : Jl. P. Diponegoro Gn. Belah
RT. 23 RW. 08 No. 21
Kelurahan Sebengkok
Kota Tarakan
No. Telp/HP : 085348112793

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) pada kelompok yang sama dengan UKT
mahasiswa baru tahun akademik berjalan;
2. Saya bersedia dan sanggup untuk menyelesaikan studi dalam waktu satu (1) semester yaitu paling
lambat tanggal 30 Juni 2024;
3. Saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Borneo
Tarakan apabila:
a. Tidak memenuhi syarat sebagaimana mestinya untuk diberikan perpanjangan masa studi; atau
b. Tidak dapat menyelesaikan studi sesuai tanggal yang tertulis pada butir 2 (dua) di atas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Tarakan, 21 November 2023

Mengetahui, Mahasiswa
Orang Tua/Wali,
Materai Rp.
10000

…
Nela Rayni Hasimah Novia Utami
NPM. 1940601016
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Jalan Amal Lama Nomor 1, Tarakan
Telepon: 08115307023 Fax : 0551 – 2052558
Laman: http://www.borneo.ac.id Surel : ubt@borneo.ac.id