YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI AS N

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK AZASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA YAYEDIRA
I
K
NOMOR : AHU-5902.AH.01.04 TAHUN 2011
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI NO. 164/D/0/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

KA

A
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN RY

D
Jl. Soekarno Hatta Nomor 07, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 391867 Pare Kediri A HUSA
Website : www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa : Noprian Rahman

Nomor Ujian : 201803043
Tempat Ujian :Ruang
Tanggal Ujian : 21-26 September 2020

1. BIODATA

Nama : Tn. B No. Registrasi :346043

Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Wates, Kec. Ngasem, Kab. Kediri
Gol. darah :O
Diagnosa medis : Krisis Hipertensi
Tgl MRS : 22 September 2020
Tgl. Pengkajian : 23 September

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 334
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien jatuh terpeleset di kamar mandi, mengalami penurunan kesadaran, dan kelemahan anggota gerak
sebelah kiri. Pasien langsung di bawa ke IGD RS Sejahtera pada tanggal 22 September 2020 dan di
pindahkan keruang Melati RS Sejahtera

4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien Nampak tidak sadar
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

(Makan, istirahat. Tidur, eliminasi, aktivitas, kebersihan dan sexual)
Rumah Rumah Sakit
Makan 3x sehari 3x sehari
Tidur 6 jam/hari 1jam/hari
Eliminasi BAB/BAK 1x/3x sehari 1x/3x sehari
Aktivitas Bertani Hanya berbaring
Kebersihan 2x/hari 1x sehari

8. KEADAAN / PENAMPILAN / KESAN UMUM PASIEN

Pasien Nampak lemas dan pucat, akral hangat, pasien namapak memegangi dada yang sesak, px terpasang
oksigen 4 lpm, terpasang infuse RL 20 tpm
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : 230/110 mmHg
- Suhu : 36,5 ºC
- Denyut Nadi : 92 x/menit
- Respirasi : 28 x/menit
-
b. Tinggi badan : 160 cm
Barat Badan : 65 kg
c. Kepala dan Leher
Kepala: Bentuk simetris, kulit bersih, tidak ada luka
Mata: simetris, bersih, konjungtivitis (-), ikterus (-)
Hidung: Terdapat secret, simetris, cuping hidung (+)
Mulut: bersih, tidak ada luka
Leher: Trachea simetris, pembesaran thyroid (-)

d. Payudara dan Ketiak (bila diperlukan)

Payudara: normal
Ketiak: tidak ada benjolan dan nyeri tekan

e. Pemeriksaan Thorak/dada (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Thorak :
Inspeksi: simetris, terlihat pengembangan dada
Palpasi: taktil fremitus (-)
Perkusi: Resonan
Auskultasi: ronchi (+)

Paru :
Inspeksi: simetris
Palpasi: taktil fremitus (-)
Perkusi: resonan
Auskultasi: ronchi (+)

f. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi: normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: ICS 2-5
Auskultasi: S1= lub, S2= dub

g. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: simetris, tidak ada luka
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Timpani
Auskultasi: peristaltic usus 12 x/menit
h. Genetalia dan sekitarnya
Bersih, tidak ada luka
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

i. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Simetris, kekuatan otot 5 1 , ROM pasif
5 1

j. Pemeriksaan Neurologi
N. Vestibulo choclearis = tidak normal
N. Glosifaringeus = tidak normal
Kesadaran: Sopor
GCS: 334

k. Pemeriksaan Integumen
Non pitting edema (-), bersih, tidak ada luka
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 l. Pemeriksaan Status mental
Pasien Nampak tidak sadar diri
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Laboratorium, USG, NST):
Nama: Tn.B No.RM: 34603
Umur 68 Tahun Alamat: Ds. Wates, Kec. Ngasem, Kab. Kediri
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 4,0 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 14% 33 – 45
Lekosit 16,8 nbu u/uL 5,0 – 10,0
Trombosit 406 nbu u/uL 1,50 – 44,0
Eritrosit 1,54 Juta/uL 3,80 – 5,20
Fungsi Hati
SGOT 1,3 U/L 0 – 34
SGPT 6 U/L 0 – 40
Albumin 3,60 g/dL 3,40 – 4,80

11. PENATALAKSANAAN / THERAPY

Terapi oksigen 4 lpm

Terapi infuse RL 20 tpm
Inj citicolin 500 mg 2x sehari
Inj ceftriaxon 1 g 1x sehari
Inj furocemid 40 mg 2x sehari

12. HARAPAN PASIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKITNYA

Pasien dan keluarga berharap agar penyakit segera sembuh

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

13. LAIN-LAIN

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Pare , 22 September 2020

Tanda Tangan Mahasiswa

( Noprian Rahman )
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 68 Tahun
No. Register : 346043

Analisa Masalah (P) Penyebab (E)

Ds: Pola Napas Tidak Efektif Suplai O2 otak menurun
(tidak ada) (D.0005)

Do: Penurunan kesadaran

1. Px nampak memegangi
dada
2. Napas pendek dan cepat Kelemahan otot pernapasan
3. Irama napas tidak teratur
4. Tampak penggunaan otot
bantu pernapasan Fase ekspirasi memanjang
5. Cuping hidung (+)
6. TTV:
a) TD: 230/110 mmHg Pola napas tidak efektif
b) N: 92 x/menit
c) R: 28 x/menit
d) S: 36,5 ºC
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 68 Tahun
No. Register : 346043

Analisa Masalah (P) Penyebab (E)

Ds: Perfusi Perifer Tidak Efektif Tekanan darah meningkat
(tidak ada) (D.0009)

Do: Pembuluh darah Vasokontriksi

1. Px mengalami penurunan
kesadaran GCS: 334
2. Akral hangat Gangguan sirkulasi
3. Wajah px Nampak pucat
4. Kesadaran spoor
5. Pengisian kapiler <3 detik Jaringan otak
6. TTV:
a) TD: 230/110 mmHg
b) N: 92 x/menit Penurunan suplai O2
c) R: 28 x/menit
d) S: 36,5 ºC
Perubahan perfusi perifer tidak
efektif
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 68 Tahun
No. Register : 346043

Analisa Masalah (P) Penyebab (E)

Ds: Gangguan Mobilitas Fisik Suplai O2 otak menurun
(tidak ada) (D.0054)

Do: Penurunan kendali otak

1. Px nampak lemah
2. Tangan dan kaki sebelah
kiri tidak bisa digerakkan Gangguan muskulo skeletal
3. Kekuatan otot 5 1
5 1
4. TTV: Kekuatan otot menurun
a) TD: 230/110 mmHg
b) N: 92 x/menit
c) R: 28 x/menit Gangguan mobilitas fisik
d) S: 36,5 ºC
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 68 Tahun
No. Register : 346043

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 22 September 2020 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

2 22 September 2020 Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

3 22 September 2020 Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

 INTERVENSI KEPERAWATAN
(NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan Definisi

Pola Napas Tidak Efektif
(D0005) Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah

1. Manajemen Jalan
Napas Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
2. Pemantauan Respirasi Mengumpulkan dan menganalisi data untuk memastikan kepatenan
jalan napas dan keefektifan pertukaran gas
Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):
1. Manajemen Jalan  Monitor pola napas, bunhyi napas tambahan dan sputum
Napas  Posisikan semi fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu

2. Pemantauan Respirasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan pola napas

 Monitor adanya sputum

 Auskultasi bunyi napas

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 INTERVENSI KEPERAWATAN
(NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan Definisi

Perfusi Perifer Tidak
Efektif (D0009) Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolism tubuh

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah
Mengidentifikasi dan merawat area local dengan keterbatasan sirkulasi
1. Perawatan sirkulasi
perifer
2. Manajemen sirkulasi Mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyamanan pada perubahan
perifer
sensasi perifer
Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):
1. Perawatan Sirkulasi  Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, ankle brachial index)
 Identifikasi factor resiko gangguan sirkulaasi (mis. Diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
 Hindari pemasangan infuse atau pengambilan diarea
keterbatasan perfusi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah
lemah jenuh, minyak ikan)

2. Manajemen Sensasi  Identifikasi penyebab perubahan sensasi perifer

Perifer  Periksa perbedaan sensasi panas/dingin

 Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda

 Monitor terjadinya parastesia, jika perlu

 Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu

 INTERVENSI KEPERAWATAN
(NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan Definisi

Gangguan Mobilitas Fisik
(D0009) Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebuh ekstermitas secara
mandiri

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
1. Dukungan mobilisasi

2. Pencegahan jatuh Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terjatuh akibat perubahan

kondisi fisik atau psikologis
Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):
1. Dukungan Mobilisasi  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

2. Pencegahan Jatuh  Identifikasi faktor resiko jatuh (mis. Usia >69 th, penurunan
tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostik, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)

 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh

(mis. Lanatai licin, penerangan kurang)

 Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda

dan sebaliknya

 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci

 Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal, Tindakan
Keperawatan Jam
Pola napas tidak efektif 22 Sep 2020
08.00 1. BHSP
08.15 2. Memonitor TTV
TD: 230/110 mmHg
N: 92 x/menit
R: 28 x/menit
S: 36,5̊ C
08.30 3. Memonitor pola napas, bunyi napas
tambahan, dan sputum
08.45 4. Memberikan terapi infus RL 20 Tpm
09.00 5. Memberikan terapi oksigen 4 Lpm

23 sep 2020 1. Memonitor TTV

08.00 TD: 200/100 mmHg
N: 95 x/menit
R: 26 x/menit
S: 36,7̊ C
08.15 2. Memposisikan semi fowler
08.30 3. Melakukan fisioterapi dada
08.45 4. Mengajarkan teknik batuk efektif
09.00 5. Mengkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik.
24 sep 2020
14.00 1. Memonitor TTV
TD: 180/120 mmHg
N: 100x/menit
R: 24 x/menit
S: 36,5̊ C
14.15 2. Memonitor kemampuan batuk efektif
14.30 3. Memonitor adanya sputum
14.45 4. Mengauskultasi bunyi napas
15.00 5. Merencanakan pulang
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal, Tindakan
Keperawatan Jam
Perfusi Perifer Tidak 22 Sep 2020
Efektif 08.00 1. BHSP
08.15 2. Memonitor TTV
TD: 230/110 mmHg
N: 92 x/menit
R: 28 x/menit
S: 36,5̊ C
08.30 3. Mengidentifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
08.45 4. Memberikan terapi infus RL 20 Tpm
09.00 5. Menghindari pemasangan infus di area
keterbatasan perifer
23 sep 2020
08.00 1. Memonitor TTV
TD: 200/100 mmHg
N: 95 x/menit
R: 26 x/menit
S: 36,7̊ C
08.15 2. Mengidentifikasi penyebab perubahan
sensasi perifer
08.30 3. Memeriksa perbedaan sensasi
panas/dingin
08.45 4. Memonitor terjadinya parstesia
09.00 5. Mengkolaborasi pemberian analgetik
24 sep 2020
14.00 1. Memonitor TTV
TD: 180/120 mmHg
N: 100x/menit
R: 24 x/menit
S: 36,5̊ C
14.15 2. Menganjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah tinggi secara teratur
14.30 3. Menganjurkan untuk berhenti merokok
14.45 4. Meganjurkan olahraga rutin
15.00 5. Merencanakan pulang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal, Tindakan
Keperawatan Jam
Gangguan mobilitas fisik 22 Sep 2020
08.00 1. BHSP
08.15 2. Memonitor TTV
TD: 230/110 mmHg
N: 92 x/menit
R: 28 x/menit
S: 36,5̊ C
08.30 3. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
08.45 4. Memberikan terapi infus RL 20 Tpm
09.00 5. Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
23 sep 2020
08.00 1. Memonitor TTV
TD: 200/100 mmHg
N: 95 x/menit
R: 26 x/menit
 S: 36,7̊ C
08.15 2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
08.30 3. Mengidentifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko jatuh
08.45 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
09.00 5. Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
24 sep 2020
14.00 1. Memonitor TTV
TD: 180/120 mmHg
N: 100x/menit
R: 24 x/menit
S: 36,5̊ C
14.15 2. Memonitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda atau
sebaliknya
14.30 3. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
14.45 4. Gunakan alat bantu berjalan seperti
kursi roda
15.00 5. Merencanakan pulang
 EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif
Waktu (Tanggal, Jam) : 23 September 2020, 08.00
NOC (Nursing Outcomes Classification) Pola napas

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan

ventilasi adekuat

Subyektif
(tidak tersedia)

Obyektif
-px sedikit memegangi dada
-irama napas mulai membaik Skala Outcome:
-penggunaan otot bantu pernapasan mulai Dispnea (3)
membaik Penggunaan otot bantu pernapasan (3)
-cuping hidung mulai membaik Pernapasan cuping hidung (2)
-TTV Frekuensi napas (3)
TD: 200/100 mmHg
N: 95 x/menit
R: 26 x/menit
S:36,7̊ C

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah teratasi sebagian

Planning (NIC)
Intervensi dilanjutkan:
-memposisikan semi fowler
-melakukan fisoterapi dada
-memonitor kemampuan batuk efektif
 EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif
Waktu (Tanggal, Jam) : 24 September 2020, 14.00
NOC (Nursing Outcomes Classification) Pola napas

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan

ventilasi adekuat

Subyektif
(tidak tersedia)

Obyektif
-px mulai tidak memegangi dada
-irama napas membaik Skala Outcome:
-penggunaan otot bantu pernapasan membaik Dispnea (4)
-cuping hidung membaik Penggunaan otot bantu pernapasan (4)
-TTV Pernapasan cuping hidung (4)
TD: 180/120 mmHg Frekuensi napas (4)
N: 100 x/menit
R: 24 x/menit
S:36,5̊ C

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah teratasi

Planning (NIC)
Pasien dipulangkan
 EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif
Waktu (Tanggal, Jam) : 23 September 2020, 08.00
NOC (Nursing Outcomes Classification) Perfusi perifer

Definisi : Keadekuatan aliran darah pembuluh darah

distal untuk menunjang fungsi jaringan

Subyektif
(tidak tersedia)

Obyektif
-warna kulit mulai tidak pucat
-akral mulai hangat Skala Outcome:
-TTV Sensasi (3)
TD: 200/100 mmHg Denyut nadi perifer (3)
N: 95 x/menit Warna kulit pucat (3)
R: 26 x/menit Pengisian kapiler (3)
S:36,7̊ C Akral (2)

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah teratasi sebagian

Planning (NIC)
Intervensi dilanjutkan:
-memonitor terjadinya parastesia
-memonitor sensasi perifer
 EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif
Waktu (Tanggal, Jam) : 24 September 2020, 14.00
NOC (Nursing Outcomes Classification) Perfusi perifer

Definisi : Keadekuatan aliran darah pembuluh darah

distal untuk menunjang fungsi jaringan

Subyektif
(tidak tersedia)

Obyektif
warna kulit tidak pucat
-akral hangat Skala Outcome:
-TTV Sensasi (4)
TD: 180/120 mmHg Denyut nadi perifer (4)
N: 100 x/menit Warna kulit pucat (4)
R: 24 x/menit Pengisian kapiler (4)
S:36,5̊ C Akral (3)

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah teratasi

Planning (NIC)
Pasien dipulangkan
 EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
Waktu (Tanggal, Jam) : 23 September 2020, 08.00
NOC (Nursing Outcomes Classification) Mobilitas fisik

Definisi : Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu

atau lebih ekstremitas secara mandiri

Subyektif
(tidak tersedia)

Obyektif
-px nampak mulai segar
-tangan dan kaki sebelah kiri sedikit ada Skala Outcome:
pergerakan Pergerakan ekstremitas (2)
-kekuatan otot mulai membaik Kekuatan otot (3)
-TTV Kelemahan fisik (3)
TD: 200/100 mmHg ROM (2)
N: 95 x/menit
R: 26 x/menit
S:36,7̊ C

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah teratasi sebagian

Planning (NIC)
Intervensi dilanjutkan:
-Mengedukasi prodedur mobilisasi
 EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
Waktu (Tanggal, Jam) : 24 September 2020, 14.00
NOC (Nursing Outcomes Classification) Mobilitas fisik

Definisi : Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu

atau lebih ekstremitas secara mandiri

Subyektif
(tidak tersedia)

Obyektif
-px nampak segar
-tangan dan kaki sebelah kiri ada pergerakan Skala Outcome:
-kekuatan otot membaik Pergerakan ekstremitas (3)
- TTV Kekuatan otot (4)
TD: 180/120 mmHg Kelemahan fisik (4)
N: 100 x/menit ROM (3)
R: 24 x/menit
S:36,5̊ C

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah teratasi

Planning (NIC)
Pasien dipulangkan