LAPORAN PENDAHULUAN

DAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA APENDISITIS

DISUSUN OLEH :

NOPRIAN RAHMAN

201803043

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan ini disusun untuk memenuhi

tugas praktik pada tanggal 22 juni 2020 sampai dengan 27 juni 2020 oleh Mahasiswa
D3 Keperawatan STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Nama : NOPRIAN RAHMAN

Nim : 201803043

Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan

Diagnosa APENDISITIS

Mahasiswa Pembimbing Institusi

NOPRIAN RAHMAN Ns.LILIK SETIAWAN.,S.Kep.,M.Kep

 LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN DIAGNOSA APENDISITIS

A. Definisi

Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing
(apendiks). Usus buntu sebenarnya adalah sekum (cecum). Infeksi ini bisa
mengakibatkan peradangan akut sehingga memerlukan tindakan bedah segera untuk
mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. ( Wim de Jong et al. 2005).
Klasifikasi apendisitis terbagi atas 3 yakni:
1. Apendisitis akut radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda
setempat, disertai maupun tidak disertai rangsangan peritoneum local.
2. Apendisitis rekurens
3. Apendisitis kronis
B. Etiologi

Apendiks merupakan organ yang belum diketahui fungsinya tetapi menghasilkan

lender 1-2 ml per hari yang normalnya dicurahkan kedalam lumen dan selanjutnya
mengalir kesekum. Hambatan aliran lendir dimura apendiks tampaknya berperan
dalam pathogenesis apendiks. (Wim de Jong). Menurut klasifikasi:

1. Apendisitis akut merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteria. Dan factor
pencetusnya disebabkan oleh sumbatan lumen apendiks. Selain itu hyperplasia
jaringan limf, fikalit (tinja/batu), tumor apendiks, dan cacing askaris yang
dapat menyebabkan sumbatan dan juga erosi mukosa apendiks karena parasit
(E.histolytica).
2. Apendisitis rekurens yaitu jika ada riwayat nyeri berulang diperut kanan
bawah yang mendorong dilakukannya apendiktomi. Kelainan ini terjadi bila
serangan apendisitis pertama kali sembuh spontan. Namun apendisitis tidak
pernah kembali kebentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan akut.
3. Apendisitis kronis memiliki semua gejala riwayat nyeri perut kanan bawah
lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan
mikroskopik (fibrosis menyeluruh didinding apendiks, adanya jaringan parut
dan ulkus lama dimukosa dan infiltasi sel inflamasi kronik), dan keluhan
menghilang setelah apendiktomi.
 C. Manifestasi Klinis

Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah yeri samar
(nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilicus atau periumbilikus. Keluhan
ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya
nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran
kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas
letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak
dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga
penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya
karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai
dengan demam derajat rendah sekitar 37,5-38,5 derajat celcius.
Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado:
The Modified Alvarado Score Skor
Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah 1
Mual - Muntah 1
Anoreksia 1
Nyeri di perut kanan bawah 2
Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5 C 1
Leukositosis 2
Hitung jenis leukosit shift to the left 1
Total 10
Interprestasi dari Modified Alvarado Score:
1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7 : sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut

Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosa apendisitis.

Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari
apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang.
Berikut gejala yang timbul tersebut:
1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum
(terlindungi oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan
tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan
atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas
dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi
m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.
2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis
Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rectum, akan timbul
gejala dan rangsangan sigmoid atau rectum, sehingga peristaltik meningkat,
pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang – ulang (diare).
3. Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat
terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.
Hubungan patofisiologi dan manifestasi klinis apendisitis: (Wim de Jong)
Kelainan Patologi Keluhan dan Tanda
Peradangan awal Kurang enak ulu hati/daerah pusat, mungkin
kolik
Apendisitis mukosa Nyeri tekan kanan bawah (rangsangan
autonomic)
Radang diseluruh ketebalan Nyeri sentral pindah kekanan bawah, mual dan
dinding muntah
Apendisitis komplit radang Rangsangan peritoneum local (somatic), nyeri
peritoneum parietafe apendiks pada gerak aktif dan pasif, defans muskuler local
Radang alat/jaringan yang Genetalia interna, ureter, m.psoas mayor,
menempel pada apendiks kandung kemih, rectum
Apendesits gangrenosa Demam sedang, takikardia, mulai toksik,
leukositosis
Perforasi Nyeri dan defan muskuler seluruh perut
Pemeriksaan penunjang:
1. Pemeriksaan fisik.
 Inspeksi: akan tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut
dimana dinding perut tampak mengencang (distensi)
 Palpasi: didaerah perut kanan bawah bila di tekan akan terasa nyeri
dan bila tekanan di lepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign) yang
mana merupakan kunci dari diagnose apendisitis akut.
 Dengan tindakan tungkai kanan dan paha di tekuk kuat/tungkai di
angkat tinggi – tinggi, maka rasa nyeri di perut akan semakin parah
(psoas sign)
 Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin bertambah bila
pemeriksaan dubur dan atau vagina menimbulkan rasa nyeri juga.
 Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu ketiak (axilla), lebih
menunjang lagi adanya radang usus buntu
 Pada apendiks terletak pada retro sekal maka uji Psoas akan positif
dan tanda perangsangan peritoneum tidak begitu jelas, sedangkan bilan
apendiks terletak di rongga pelvis maka obturator sign akan positif dan
tanda perangsangan peritoneum akan lebih menonjol
2. Pemeriksaan Laboratorium
Kenaikan dari sel darah putih (leukosit) hingga sekitar 10.000 – 18.000/mm3.
Jika terjadi peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks
sudah mengalami perforasi (pecah).
3. Pemeriksaan Radiologi
 Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit (jarang
membantu)
 Ultrasonografi (USG). CT scan.
 Kasus kronik dapat dilakukan rontgen foto abdomen, USG abdomen
dan apendikogram
Penatalaksanaan
Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendiktomi.
Keterlambatan pada tatalaksana dapat meningkatakan kejadian perforasi. Teknik
laparoskopik, apendektomi laparoskopik sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca
bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka
yang lebih rendah. Akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen
dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnose dan
terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita. (Birnbaum BA)

D. Masalah yang lazim Muncul

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Hipertermia b.d respon sistemij dari inflamsi gastrointestinal
3. Nyeri akut b.d inflamsi dan infeksi
4. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif, mekanisme kerja
peristaltic usus menurun
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor
biologis, ketidakmampuan untuk mencerna makanan
6. Kerusakan integritas jaringan
7. Gangguan rasa nyaman
8. Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal b.d proses infeksi,
penurunan sirkulasi darah ke gastrointestinal, hemoragi gastrointestinal
akut
9. Resiko infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan tubuh
10. Ansietas b.d proknosis penyakit rencana pembedahan

E. Discharge Planning
Pada apendisitis akut, pengobatan yang paling baik adalah operasi apendiks. Dalam
waktu 48 jam harus dilakukan. Penderita diobservasi, istirahat dalam posisi fowler,
diberikan antibiotic dan diberikan makanan yang tidak merangsang peristaltic, jika
terjadi perforasi diberikan drain diperut kanan bawah.
 Patofisiologi

Invasi & multiplikasi Hipertermi Febris

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN DIAGNOSA APENDISITIS
APENDISITIS Peradangan pada jaringan Kerusakan control suhu
A. Pengkajian terhadap inflamasi
1. Identitas Pasien
Identitas klien Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor
Operasi Secresi mucus berlebih
register.
2. Riwayat Keperawatan pada lumen apendik
a. Riwayat Kesehatan saat ini : keluhan nyeri pada luka post operasi
apendektomi, mual muntah, peningkatan suhu tubuh, peningkatan
leukosit.
Lukab.incisi
Riwayat Kesehatan masa lalu Ansietas Apendic teregang
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem kardiovaskuler : Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada
tidaknya distensi vena Pintu
Kerusakan jaringan jugularis,
masukpucat, edema, dan kelainan bunyi
kuman
jantung.
b. Sistem hematologi : Untuk mengetahui ada tidaknya peningkatan
leukosit yang merupakanResiko
Ujung saraf terputus tanda infeksi
adanya infeksi dan pendarahan,
mimisan splenomegali.
c. Sistem urogenital : Ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan
keluhan sakit pinggang.Kerusakan integritas
Pelepasan prostaglandin
d. Sistem muskuloskeletal : Untuk mengetahui ada tidaknya kesulitan
jaringan
dalam pergerakkan, sakit pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau
tidak. Tekanan intraluminal
Stimulasi dihantarkan
e. Sistem kekebalan tubuh : Untuk mengetahui lebih dari tekanan vena
ada tidaknya pembesaran
Spasme dinding apendik
kelenjar getah bening.
4. Pemeriksaan Penunjang
Spinal
a. cord
Pemeriksaan darah rutin : untukNyerimengetahui adanya peningkatan
Hipoxia jaringan apendic
leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi.
b. Pemeriksaan foto abdomen : untuk mengetahui adanya komplikasi
pasca pembedahan. Nyeri di persepsikan
Cortex cerebri Ulcerasi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut Resiko ketidakefektifan Perforasi
Anestesi perfusi gastrointestinal
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional,Reflek
denganbatuk
onset mendadak atau lambat dan
Akumulasi sekret
berintensitas
Peristaltik usus ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Depresi sistem respirasi Ketidakefektifan bersihan

Distensi abdomen jalan nafas

Gangguan rasa nyaman Anorexia

Ketidakseimbangan nutrisi
Risiko kekurangan volume kurang dari kebutuhan tubuh
cairan Mual & muntah
 Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Aden pencedera kimia (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengeluh nyeri

Objektif
1. Tampak meringis
2. Besikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindar nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaphoresis

Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament)
Penyebab
1) Perubahn sirkulasi
2) Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3) Kekurangan/kelebihan volume cairan
4) Penurunan mobilitas
5) Bahan kimia iritatif
6) Suhu lingkungan yang ekstrem
7) Factor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau factor
elektris (elektrodiatermi, energy listrik bertegangan tinggi)
8) Efek samping terapi radiasi
9) Kelembaban
10) Proses penuaan
11) Neuropati perifer
12) Perubahan pigmentasi
13) Perubahan hormonal
14) Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma

Kondisi Klinis Terkait

1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes mellitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
3. Gangguan Rasa Nyaman
Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan dan sosial

Penyebab
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya (mis. Dukungan financial, sosial dan
pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Efek samping terapi (mis.medikasi, radiasi, kemoterapi)
6. Gangguan adaptasi kehamilan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengeluh tidak nyaman
Objektif
1. Gelisah

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Mengeluh sulit tidur
2. Tidak mampu rileks
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah

Objektif
1. Menunjukkan gejala distress
2. Tampak merintih/menangis
3. Pola eliminasi berubah
4. Postur tubuh berubah
5. Iritabilitas

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distres psikologis
4. Kehamilan
C. Intervensi Keperawatan

1. Nyeri Akut
1) Manajemen Nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupuntur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik

2) Terapi Relaksasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
kemampuan kognitif
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Napas
dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

1) Perawatan Integritas Kulit
 Identifikasi penyebab gangguan integritas Kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ektrem, penurunan
mobilitas)
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

2) Perawatan Luka
 Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran,
bau)
 Monitor tanda – tanda infeksi
  Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
 Kolaborasi pemberian antibiotic

3. Gangguan Rasa Nyaman

1) Pengaturan Posisi
 Tempatkan pada matras/ tempat tidur terapeutik yang tepat
 Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
 Atur posisi untuk mengurasi sesak (mis. Semi-Fowler)
 Berikan tompangan pada area edema (mis. Bantal dibawah
lengan dan skrotum)
 Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka

2) Kompres Dingin
 Identifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis. Penurunan
sensasi, penurunan sirkulasi)
 Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres
dingin
 Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit
pertama
 Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat
(mis. Kantong plastik tahan air, kemasan gel beku kain atau
handuk
 Lakukan kompres dingin pada daerah yang cedera
 Jelaskan prosedur penggunaan kompres dingin

D. Implementasi Keperawatan
1. Nyeri Akut
1) Manajemen Nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupuntur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Mengontrol yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Mengkolaborasi pemberian analgetik
 2) Terapi Relaksasi
 Mengidentifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
 Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
 Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Napas
dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

1) Perawatan Integritas Kulit
 Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas Kulit (mis.
Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ektrem, penurunan
mobilitas)
 Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

2) Perawatan Luka
 Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna,
ukuran, bau)
 Memonitor tanda – tanda infeksi
 Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Memasang balutan sesuai jenis luka
 Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
 Mengkolaborasi pemberian antibiotic

3. Gangguan Rasa Nyaman

1) Pengaturan Posisi
 Menempatkan pada matras/ tempat tidur terapeutik yang
tepat
 Menempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
 Mengatur posisi untuk mengurasi sesak (mis. Semi-Fowler)
 Memberikan tompangan pada area edema (mis. Bantal
dibawah lengan dan skrotum)
 Menghindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada
luka
 2) Kompres Dingin
 Mengidentifikasi kontraindikasi kompres dingin (mis.
Penurunan sensasi, penurunan sirkulasi)
 Mengidentifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan
kompres dingin
 Memonitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5
menit pertama
 Memilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat
(mis. Kantong plastik tahan air, kemasan gel beku kain atau
handuk
 Melakukan kompres dingin pada daerah yang cedera
 Menjelaskan prosedur penggunaan kompres dingin

E. Evaluasi Keperawatan
1. Nyeri Akut
A. Tingkat Nyeri
Kriteria Hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kemampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan aktivitas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaforesi 1 2 3 4 5
Perasaan depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut 1 2 3 4 5
mengalami cedera
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus terabaa membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
 Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

A. Integritas Kulit dan Jaringan

Kriteria Hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Kerusakan jaringan 1 2 3 4 5
Kerusakan lapisan kulit 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Pigmentasi abnormal 1 2 3 4 5
Jaringan parut 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi kornea 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan rambut 1 2 3 4 5
 3. Gangguan Rasa Nyaman
A. Status Kenyamanan

Kriteria Hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5
Kesejahteraan psikologis 1 2 3 4 5
Dukungan sosial dari keluarga 1 2 3 4 5
Dukungan sosial dari teman 1 2 3 4 5
Perawatan sesuai keyakinan budaya 1 2 3 4 5
Perawatan sesuai kebutuhan 1 2 3 4 5
Kebebasan melakukan ibadah 1 2 3 4 5
Rileks 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kebisingan 1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5
Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5
Gatal 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5
Menangis 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Menyalahkan diri sendiri 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Konsumsi alcohol 1 2 3 4 5
Penggunaan zat 1 2 3 4 5
Percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Memori masa lalu 1 2 3 4 5
Suhu ruangan 1 2 3 4 5
Pola elimenasi 1 2 3 4 5
Postur tubuh 1 2 3 4 5
Kewaspadaan 1 2 3 4 5
Pola hidup 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5