NAMA : RATIH HANDAYANI

NIM : 3020193562

KELAS : 2C

A. KASUS

Seorang laki-laki berusia 47 tahun datang ke RS Sardjito Yogyakarta. Setelah

dilakukan pengkajian pada tanggal 10 oktober 2019 didapatkan data : pasien mengeluh
badannya berasa lemah,napsu makan menurun sejak 2 hari yang lalu,mual dan muntah.
Tanda tanda vital TD.90/60 mmHg,RR.18x/menit,suhu 34 C,Nadi 80x/menit. Dokter
menyarankan untuk rawat inap. Dan dipasang infus RL.18 tetes/menit. Buatlah rencana
kerja dan laporan kerja dalam melakukan asuhan keperawatan pada kasus diatas.

B. DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF ( DS DATA OBYEKTIF ( DO )

1. Pasien mengeluh mual dan muntah 1. tanda-tanda vital

2. Pasien mengeluh badannya terasa TD : 90/60 mmHg

lemah
RR : 18 x/menit
3. Pasien mengeluh nafsu makannya turun
S : 34ºC
sejak 2 hari yamg lalu
N : 80 x/menit

2. Terpasang infus RL 18 TPM

C. ANALISA DATA

tanggal DATA ETIOLOGI PROBLEM

Selasa, DS : Asupan diet kurang Ketidakseimbangan

nutrisi: kurang dari
02 Mei 1. Pasien mengeluh mual
kebutuhan tubuh
2019 dan muntah

2. Pasien mengeluh
badannya terasa lemah

3. Pasien mengeluh nafsu

makannya turun sejak 2
hari yamg lalu

DO :

1. Pasien tampak lemas.

2. TTV :

TD : 90/60mmHg

S : 34ºC

Selasa, DS : Asupan cairan kurang Defisien cairan

02 Mei 1. Pasien mengeluh mual

2019 dan muntah

2. Pasien mengeluh
badannya terasa lemah

3. Pasien mengeluh nafsu

makannya turun sejak 2
hari yamg lalu

DO :

1. TTV :
 TD : 90/60mmHg

S : 34ºC

2. Terpasang infus RL
18 TPM

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang
2. Defisien volume cairan b.d asupan cairan Kurang
 RENCANA KEPERAWATAN

Dx: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang

NO DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Selasa, Setelah dilakukan NIC: 1. Mengetahui Pukul 14.30 Pukul 14.35
02 Mei 2019 tindakan Manajemen nutrisi asupan 1. Mengkaji S:
Ketidakseimbangan keperawatan (1100) : makanan yang asupan Pasien
nutrisi: kurang dari selama 1x24 jam 1. Kaji asupan dikonsumsi makanan dan mengatakan tidak
kebutuhan tubuh b.d diharapkan makan dan akan kebiasaan nafsu makan
Asupan diet kurang masalah ketidak kebiasaan makan kemampuan makan pasien O:
ditandani dengan : seimbangan pasien.. dalam TB : 160 cm
DS: nutrisi: kurang 2. Berikan diet memenuhi BB : 50kg
1. Pasien dari kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan IMT : 19,53
mengeluh tubuh dapat pasien nutrisi pasien (Ratih Handayani) HB : 13,9 g/dL
mual dan teratasi dengan 3. Kolaborasi 2. Diet yang
muntah kriteria hasil : pemberian anti sesuai dapat
2. Pasien NOC : emetic. membantu
mengeluh Nafsu makan Monitor Nutrisi dalam (Ratih

badannya (1014) (1160) : pemenuhan Handayani)

terasa lemah 1. Pasien 4. Timbang berat nutrisi pasien.

 3. Pasien memiliki badan pasien. 3. Obat Pukul 14.45 Pukul 14.50
mengeluh selera 5. Tentukan pola antiemetic 2. Memberikan S:
nafsu untuk makan. metocloprami diet sesuai pasien
makannya makan de mengatasi kebutuhan mengatakan
turun sejak 2. Pasien dan pasien makan habis 1/2
2hari yang menyenan mengurangi porsi dan merasa
lalu gi mual dan mual
DO: makanan muntah O:
1. Pasien tampak yang (Ratih Handayani) Pasien tampak
terlihat lemas. dibeikan tidak selera
Status Nutrisi : makan, mukosa
3. Asupan mulut kering,
makanan tampak lemah.
dan gizi
klien
cukup
4. Pasien (Ratih

tidak ada Handayani)

mual dan
muntah Pukul 15.00 Pukul 15.20
3. Memberikan S:
obat Pasien
 metoclopramid mengatakan
e sudah tidak mual
10mg/12jam/IV lagi.
O:
Obat
metoclopramide
(Ratih Handayani) masuk
10mg/12jam/IV

(Ratih
Handayani)

Pukul 15.25 Pukul 15.35

4. Mengukur S: -
intake makanan O:
dan timbang BB: 51 kg
berat badan TB : 160cm
IMT : 19,53

(Ratih Handayani)
(Ratih
Handayani)

Pukul 19.45
S:
pasien
mengatakan
makan habis 1/2
porsi makan
O:
TB: 160kg
BB: 50 kg
IMT: 19,53
HB: 13,9 g/dl
A:
Masalah
ketidakseimbanga
n nutrisi: kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d asupan
diet teratasi
sebagian dengan
kritera hasil yang
sudah tercapai:
- Pasien
mengatakan
sudah tidak mual
lagi.
- pasien
mengatakan
makan habis 1/2
porsi
- BB: 50 kg
TB : 160 cm
IMT : 19,53
P:
lanjutkan
intervensi :
1. Kaji asupan
makan dan
kebiasaan
 makan
pasien.
2. Berikan diet
sesuai
kebutuhan
pasien

(Ratih
Handayani)
 RENCANA KEPERAWATAN

Dx : Defisien volume cairan berhubungan dengan asupan cairan kurang

NO DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2. Selasa, Setelah dilakukan NIC: Manajemen 1. Tekanan Pukul 15.35 Pukul 15.45
02 Mei 2019 tindakan cairan (4120) darah 1. Monitor tekanan S:-
Defisien volume keperawatan 1. Monitor menentukan darah O:
cairan berhubungan selama 1x24 jam tekanan status TD : 120/90mmHg
dengan asupan diharapkan darah kesehatan
cairan kurang masalah Defisien 2. Kaji status umum
ditandani dengan : volume cairan hidrasi pasien (Ratih Handayani)

DS : berhubungan pasien 2. Mengetahui (Ratih Handayani)

1. Pasien mengeluh dengan asupan 3. Memberika kebutuhan

mual dan muntah cairan kurang n asupan cairan Pukul 15.55 Pukul 16.05

2. Pasien mengeluh dapat teratasi cairan 3. Memenuhi 2. Mengkaji status S:

badannya terasa dengan kriteria 4. Memberika kebutuhan hidrasi pasien pasien mengatakan

lemah hasil : n asupan badannya terasa

3. Pasien mengeluh NOC: penjelasan cairan lemas

nafsu makannya keseimbangan tentang pasien O:

(Ratih Handayani) membrane mukosa
turun sejak 2 hari cairan (0601) kebutuhan 4. Meningkatk
pasien tampak
yamg lalu 1. Tekanan cairan an pucat, turgor kulit
DO : darah tubuh pengetahuan kering dan tidak
1. TTV : dalam 5. Kolaborasi pasien elastis
TD : 90/60mmHg batas dengan ahli tentang
S : 34ºC normal gizi tentang kebutuhan
2. Terpasang infus 120/80 pemenuhan cairan tubuh
RL 18 TPM mmhg kebutuhan (Ratih Handayani)

2. Membrane cairan
mukosa
lembab Pukul 16.10 Pukul 16.20

3. Turgor 3. Memberikan S:

kulit asupan cairan Pasien mengatakan

dalam sudah tidak lemas

kondisi O:

normal - Memberikan
(Ratih Handayani) supan cairan jus
jambu 100ml
- Terpasang infus
RL 18 TPM

(Ratih Handayani)
Pukul 16.25 Pukul 16.35
4. Memberikan S:-
penjelasan tentang O :
kebutuhan cairan - Mengedukasi
tubuh pasien pentingnya
kebutuhan caira
seperti minum air
putih 8 gelas/hari.
(Ratih Handayani) - pasien tampak
lebih paham
tentang kebutuhan
cairan tubuh

(Ratih Handayani)

Pukul 16.40 Pukul 16.50

5. Mengkolaborasika S :
n dengan ahli gizi Pasien mengatakan
tentang lebih suka minum
 pemenuhan air putih.
kebutuhan cairan O:
pasien - Memberikan
asupan cairan susu
100ml

(Ratih Handayani)

(Ratih Handayani)

Pukul 19.50
S:
pasien mengatakan
lebih baik
O:
pasien tampak
rileks, pasien
tampak paham
tentang pentingnya
kebutuhan cairan
A:
masalah defisien
volume cairan
berhubungan
dengan kebutuhan
cairan teratasi
sebagian dengan
kriteria :
1. Pasien
mengatakan
sudah tidak
lemas
2. Memberikan
supan cairan
jus jambu
100ml
3. Terpasang
infus RL 18
TPM
4. TD :
120/90mmHg
P:
lanjutkan
intervensi
1. Kaji status
hidrasi
pasien
2. Memberika
n asupan
cairan

(Ratih Handayani)