PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
JalanMawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554) 22676
Website :http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : 440/ /Set-1/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau :

Nama : drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes

NIP : 19630812 199203 1 011
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten. Berau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Linorab Lukas, S.KM

NIP : 19961130 202203 2 020
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Ahli Pertama - Sanitarian
Unit Kerja : UPT Puskesmas Biatan Lempake

Pegawai Negri Sipil tersebut diatas tidak pernah di Jatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang maupun
Berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tanjung Redeb, 14 Februari 2023

Kepala,

drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERNYATAAN

D/HermanS/Rekomendasi/dinkeskab.berau
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
JalanMawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554) 22676
Website :http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : 440/ /Set-1/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau :

Nama : drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes

NIP : 19630812 199203 1 011
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten. Berau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Ediyansyah, S.K.M

NIP : 19931208 202203 1 008
Pangkat,Gol/Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Ahli Pertama – Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Biatan Lempake

Pegawai Negri Sipil tersebut diatas tidak pernah di Jatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang maupun
Berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tanjung Redeb, 14 Februari 2023

Kepala,

drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

D/HermanS/Rekomendasi/dinkeskab.berau
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
JalanMawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554) 22676
Website :http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

TINGKAT SEDANG / BERAT

Nomor : 440/ /Set-1/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau :

Nama : drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes

NIP : 19630812 199203 1 011
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten. Berau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dedy Pramana Putra, A.Md.Kep

NIP : 19980901 202203 1 004
Pangkat,Gol/Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Pelaksana / Terampil - Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Biatan Lempake

Pegawai Negri Sipil tersebut diatas tidak pernah di Jatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang maupun
Berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tanjung Redeb, 14 Februari 2023

Kepala,

drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630812 199203 1 011

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG / BERAT

D/HermanS/Rekomendasi/dinkeskab.berau
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
JalanMawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554) 22676
Website :http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

Nomor : 440/ /Set-1/II/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau :

Nama : drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes

NIP : 19630812 199203 1 011
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten. Berau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Rini Dwi Lestari, A.Md.Kep

NIP : 19881029 202203 2 003
Pangkat,Gol/Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Pelaksana / Terampil - Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Biatan Lempake

Pegawai Negri Sipil tersebut diatas tidak pernah di Jatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang maupun
Berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tanjung Redeb, 14 Februari 2023

Kepala,

drg. H. Totoh Hermanto, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19630812 199203 1 011

D/HermanS/Rekomendasi/dinkeskab.berau
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
JalanMawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax. (0554) 22676
Website :http://dinkes.beraukab.go.id
TANJUNG REDEB

D/HermanS/Rekomendasi/dinkeskab.berau