PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
Jl. MH. Thamrin No. 21 (0403) 21068 Fax. (0403) 22417

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI

TUGAS BELAJAR
No : 800 / /VI/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA ODE RIMBASUA, SKM.,M.Si

NIP : 19631231 198803 1 215

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, Gol IV/c

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Muna

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SYAFAR, AMK

NIP : 19840319 201101 1 016

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I, Gol III/b

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : Puskesmas Waara.

Bahwa benar yang bersangkutan tidak sedang menjalani tugas belajar dan ikatan dinas

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Raha, 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna

LA ODE RIMBASUA, SKM.,MS.i

Pembina Utama Muda, Gol IV/c
NIP. 19631231 198803 1 215
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
Jl. MH. Thamrin No. 21 (0403) 21068 Fax. (0403) 22417

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES

KENAIKAN PANGKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA ODE RIMBASUA, SKM.,M.Si

NIP : 19631231 198803 1 215

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, Gol IV/c

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Muna

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SYAFAR, AMK

NIP : 19840319 201101 1 016

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk I, Gol III/b

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : Puskesmas Waara.

Pegawai Negeri Sipil sebagaimana tersebut di atas tidak sedang dalam proses kenaikan
pangkat

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
janji Pegawai Negeri Sipil, Dan apabila surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan
adanya pelanggaran hukum dan undang – undang Negara Republik Indonesia maka saya
bersedia menanggung dan mempertanggung jawabkan hal tersebut di depan hukum.

Mengetahui : Raha 2021

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Yang membuat pernyataan

LA ODE RIMBASUA, SKM.,MS.i S YA F A R, AMK

Pembina Utama Muda, Gol IV/c Penata Muda, Gol III
NIP. 19631231 198803 1 215 NIP. 19840319 201101 1 016