REGISTER RAWAT JALAN

PUSEKSAMAS : TAMPO BULAN : JANUARI

KECAMATAN : NAPABALANO TAHUN : 2020
KABUPATEN : MUNA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA

PEKERJAA UMUR JENIS DIAGNOSA PENYAKIT

NO TANGGAL NO.REG NIK-NAMA N L/P KASUS
TAHUN BULAN HARI DIAGNOSA KODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
 REGISTER RAWAT JALAN

PUSEKSAMAS : TAMPO BULAN : FEBRUARI

KECAMATAN : NAPABALANO TAHUN : 2020
KABUPATEN : MUNA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA

PEKERJAA UMUR JENIS DIAGNOSA PENYAKIT

NO TANGGAL NO.REG NIK-NAMA L/P
N TAHUN BULAN HARI KASUS DIAGNOSA KODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
 REGISTER RAWAT JALAN

PUSEKSAMAS : TAMPO BULAN : MARET

KECAMATAN : NAPABALANO TAHUN : 2020
KABUPATEN : MUNA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA

PEKERJAA UMUR JENIS DIAGNOSA PENYAKIT

NO TANGGAL NO.REG NIK-NAMA L/P
N TAHUN BULAN HARI KASUS DIAGNOSA KODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

7403060107970316 Residual
1 4 Maret 2020 S-0036 ­ L 22 9 ­ Lama F20.5
SAHABUL schizofrennia

2 20 Maret 2020 S-0145 7403060107970310 ­ L 22 7 ­ Lama Schizofrennia F20

FASRUL
: SULAWESI TENGGARA

PENGOBATAN/
TINDAKAN RUJUKAN

13 14
: FEBRUARI

: SULAWESI TENGGARA

PENGOBATAN/
RUJUKAN
TINDAKAN
13 14
: SULAWESI TENGGARA

PENGOBATAN/ RUJUKAN
TINDAKAN
13 14

­ √

­ √
 REGISTER PENGUNJUNG

PUSKESMAS : TAMPO KODE PKM :

KAB/KOTA : MUNA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
BULAN : JANUARI
NOMOR JENIS
NO NIK NKK NAMA NAMA KK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT
REGISTER KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 REGISTER PENGUNJUNG

PUSKESMAS : TAMPO KODE PKM :

KAB/KOTA : MUNA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
BULAN : FEBRUARI
NOMOR JENIS
NO NIK NKK NAMA NAMA KK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT
REGISTER KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 REGISTER PENGUNJUNG

PUSKESMAS : TAMPO KODE PKM :

KAB/KOTA : MUNA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
BULAN : MARET
NOMOR JENIS
NO NIK NKK NAMA NAMA KK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ALAMAT
REGISTER KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 S-0036 7403060107970316 SAHABUL LA SARUNGKE PENTIRO 01 JULI 1997 L DESA PENTIRO

2 S-0145 7403060107970310 FASRUL SALNIA NAPALAKURA 01 AGUSTUS 1997 L DESA NAPALAKURA

PEKERJAAN

11
PEKERJAAN

11
PEKERJAAN

11

­
 PENCATATAN HARIAN (FORM A)
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

BULAN : JANUARI TAHUN : 2020

NAMA PUSKESMAS : TAMPO KODE
KEC/KELURAHAN : NAPABALANO KAB/KOTA : MUNA
KODE DIAGNOSA TERAPI ASKES/GAKIN/
NO TANGGAL NO REGISTER NAMA UMUR ALAMAT (DESA) L/P FISIK MENTAL B/L NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN UMUM/BPJS
 PENCATATAN HARIAN (FORM A)
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2020

NAMA PUSKESMAS : TAMPO KODE
KEC/KELURAHAN : NAPABALANO KAB/KOTA : MUNA
KODE DIAGNOSA TERAPI ASKES/GAKIN/
NO TANGGAL NO REGISTER NAMA UMUR ALAMAT (DESA) L/P FISIK MENTAL B/L NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN UMUM/BPJS
 PENCATATAN HARIAN (FORM A)
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

BULAN : MARET TAHUN : 2020

NAMA PUSKESMAS : TAMPO KODE
KEC/KELURAHAN : NAPABALANO KAB/KOTA : MUNA

KODE DIAGNOSA TERAPI ASKES/GAKIN/

NO TANGGAL NO REGISTER NAMA UMUR ALAMAT (DESA) L/P FISIK MENTAL B/L NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN UMUM/BPJS

1 4 Maret 2020 S-0036 SAHABUL 22 Thn Desa Pentiro L ­ √ L ­ ­ ­ BPJS

2 20 Maret 2020 S-0145 FASRUL 22 Thn Desa Napalakura L ­ √ L ­ ­ ­ BPJS

 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA (FORM B) TAHUN 2020
Ket : Jumlah pasien berdasarkan form A (Pencatatan Harian)

PUSKESMAS : TAMPO
KECAMATAN : NAPABALANO
KAB/KOTA : MUNA
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
BULAN : JANUARI
PENCAPAIAN KINERJA

JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN

1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN JUMLAH
KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
NO L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 F00# GANGGUAN MENTAL ORGANIK
F00# Delirium
F05# Demensia
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT
2 F10# PENYALAHGUNAAN ZAT/PENGGUNAAN NAPZA
3 F20# GANGGUAN PSIKOTIK
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainya
F23# Gangguan Psikotik Akut
4 F30# GANGGUAN AFEKTIF
F31# Gangguan bipolar
F32# Gangguan Depresi
5 F40# GANGGUAN NEUROTIK (ANSIETAS)
F40# Gangguan Pobia
F41# Gangguan Panik
F41.1# Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD)
F41.2# Gangguan Cemas Depresi
F42# Gangguan Obsesif Compulsif (OCD)
F43# Gangguan Stress Pasca Trauma (PTSD)
F44# Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri)
F45# Gangguan Somatoform
SINDROM PERILAKU YANG BERHUBUNGAN
6 F50# DENGAN FAKTOR FISIK
F51# Insomnia Non-Organik
Gangguan Jiwa dan Perilaku Yng berhubungan
F53# dengan masa nifas

Gangguan Jiwa dan Perilaku Yng berhubungan

F54# dengan Gangguan atau Penyakit Fisik
7 F70# RETRADASI MENTAL
8 F80# GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS
F80.0# Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis)
GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSI MASA KANAK
9 F90# DAN REMAJA
F90# Gangguan Hiperkinetik ( Gangguan Hiperaktif)
F98.0# Enuresis Non Organik (Ngompol)
F98.1# Enkopresis Non Organik (Ngobrok)
10 G40# EPILEPSI

Gangguan Jiwa Masa Anak Lainya (Disgnosis

Gangguan Jiwa yang Tidak Termasuk Kelompok
no.1 s/d 10)

Gangguan Jiwa Masa Dewasa Lainya (Disgnosis

Gangguan Jiwa yang Tidak Termasuk Kelompok
11 no.1 s/d 10)

12 PERCOBAAN TINDAKAN BUNUH DIRI

13
14
15
JUMLAH
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA (FORM B) TAHUN 2020
Ket : Jumlah pasien berdasarkan form A (Pencatatan Harian)

PUSKESMAS : TAMPO
KECAMATAN : NAPABALANO
KAB/KOTA : MUNA
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
BULAN : FEBRUARI
PENCAPAIAN KINERJA

JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN

1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN JUMLAH
KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
NO L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 F00# GANGGUAN MENTAL ORGANIK 0 0 0 0
F00# Delirium v 0 0 0
F05# Demensia 0 0 0 0
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT
2 F10# PENYALAHGUNAAN ZAT/PENGGUNAAN NAPZA 0 0 0 0
3 F20# GANGGUAN PSIKOTIK 0 0 0 0
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainya 2 0 0 2 0
F23# Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0
4 F30# GANGGUAN AFEKTIF 0 0 0 0
F31# Gangguan bipolar 0 0 0 0
F32# Gangguan Depresi 0 0 0 0
5 F40# GANGGUAN NEUROTIK (ANSIETAS) 0 0 0 0
F40# Gangguan Pobia 0 0 0 0
F41# Gangguan Panik 0 0 0 0
F41.1# Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD) 0 0 0 0
F41.2# Gangguan Cemas Depresi 0 0 0 0
F42# Gangguan Obsesif Compulsif (OCD) 0 0 0 0
F43# Gangguan Stress Pasca Trauma (PTSD) 0 0 0 0
F44# Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri) 0 0 0 0
F45# Gangguan Somatoform 0 0 0 0
SINDROM PERILAKU YANG BERHUBUNGAN
6 F50# DENGAN FAKTOR FISIK 0 0 0 0
F51# Insomnia Non-Organik 0 0 0 0
Gangguan Jiwa dan Perilaku Yng berhubungan
F53# dengan masa nifas 0 0 0 0

Gangguan Jiwa dan Perilaku Yng berhubungan

F54# dengan Gangguan atau Penyakit Fisik 0 0 0 0
7 F70# RETRADASI MENTAL 0 0 0 0
8 F80# GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS 0 0 0 0
F80.0# Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis) 0 0 0 0
GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSI MASA KANAK
9 F90# DAN REMAJA 0 0 0 0
F90# Gangguan Hiperkinetik ( Gangguan Hiperaktif) 0 0 0 0
F98.0# Enuresis Non Organik (Ngompol) 0 0 0 0
F98.1# Enkopresis Non Organik (Ngobrok) 0 0 0 0
10 G40# EPILEPSI 0 0 0 0

Gangguan Jiwa Masa Anak Lainya (Disgnosis

Gangguan Jiwa yang Tidak Termasuk Kelompok
no.1 s/d 10) 0 0 0 0

Gangguan Jiwa Masa Dewasa Lainya (Disgnosis

Gangguan Jiwa yang Tidak Termasuk Kelompok
11 no.1 s/d 10) 0 0 0 0

12 PERCOBAAN TINDAKAN BUNUH DIRI 0 0 0 0

13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 2 0
 LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA (FORM B) TAHUN 2020
Ket : Jumlah pasien berdasarkan form A (Pencatatan Harian)

PUSKESMAS : TAMPO
KECAMATAN : NAPABALANO
KAB/KOTA : MUNA
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA
BULAN : MARET
PENCAPAIAN KINERJA

JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN

1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN JUMLAH
KODE ICD-X JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
NO L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 F00# GANGGUAN MENTAL ORGANIK
F00# Delirium
F05# Demensia
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT
2 F10# PENYALAHGUNAAN ZAT/PENGGUNAAN NAPZA
3 F20# GANGGUAN PSIKOTIK
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik lainya
F23# Gangguan Psikotik Akut
4 F30# GANGGUAN AFEKTIF
F31# Gangguan bipolar
F32# Gangguan Depresi
5 F40# GANGGUAN NEUROTIK (ANSIETAS)
F40# Gangguan Pobia
F41# Gangguan Panik
F41.1# Gangguan Cemas Menyeluruh (GAD)
F41.2# Gangguan Cemas Depresi
F42# Gangguan Obsesif Compulsif (OCD)
F43# Gangguan Stress Pasca Trauma (PTSD)
F44# Gangguan Dissosiatif (Konversi Histeri)
F45# Gangguan Somatoform
SINDROM PERILAKU YANG BERHUBUNGAN
6 F50# DENGAN FAKTOR FISIK
F51# Insomnia Non-Organik
Gangguan Jiwa dan Perilaku Yng berhubungan
F53# dengan masa nifas

Gangguan Jiwa dan Perilaku Yng berhubungan

F54# dengan Gangguan atau Penyakit Fisik
7 F70# RETRADASI MENTAL
8 F80# GANGGUAN PERKEMBANGAN PSIKOLOGIS
F80.0# Gangguan Perkembangan Pervasif (Autis)
GANGGUAN PERILAKU DAN EMOSI MASA KANAK
9 F90# DAN REMAJA
F90# Gangguan Hiperkinetik ( Gangguan Hiperaktif)
F98.0# Enuresis Non Organik (Ngompol)
F98.1# Enkopresis Non Organik (Ngobrok)
10 G40# EPILEPSI

Gangguan Jiwa Masa Anak Lainya (Disgnosis

Gangguan Jiwa yang Tidak Termasuk Kelompok
no.1 s/d 10)

Gangguan Jiwa Masa Dewasa Lainya (Disgnosis

Gangguan Jiwa yang Tidak Termasuk Kelompok
11 no.1 s/d 10)

12 PERCOBAAN TINDAKAN BUNUH DIRI

13
14
15
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS : TAMPO
DINKES KAB/KOTA : MUNA BULAN : JANUARI 2020
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA

CARA PEMASUNGAN ALASAN PEMASUNGAN LAYANAN JENIS TATA LAKSANA

PENGOBATAN

DIAGNOSA MASALAH/ RIWAYAT TAHUNN INISIATO

NOMOR REGITRASI JENIS DIAGNOSA TAHUN AWAL LAYANAN FREKUEN AWAL R PERILAK PETUGAS YG PEMASUNGAN KEMBALI
KASUS KASUS NAMA KELAMIN TANGGAL LAHIR ALAMAT MEDIS (jiwa) KEPERAWATA PENYAKIT SAKIT PENGOBATA KESEHATAN SI PEMASUN PEMASU RIW.TIN DILEPASKAN MELEPASKAN & TANGGAL
N FISIK N BALO U EDUKAS EDUKA REHAB
RAN TA KUR LAIN GAN NG DAKAN KACAU
K TAI LI UNG YA KEKERAS YG VISA LAINYA PKM KRUJU
RSU
RUJU TERAPI I SI
K RSJ OBAT KELUAR MASYA
ILITASI
PSIKOS
KAYU AN MEMBA GA RAKAT OSIAL
HAYAN

Kel.Napabala F20 terus

SUHARJO L 13 Desember 1987 no ya ya menerus 2018 Keluarga ya ya

REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS : TAMPO
DINKES KAB/KOTA : MUNA BULAN : FEBRUARI 2020
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA

LAYANAN
CARA PEMASUNGAN ALASAN PEMASUNGAN PENGOBATAN JENIS TATA LAKSANA

TAHUNN INISIATO PERILAK

NOMOR REGITRASI JENIS DIAGNOSA DIAGNOSA MASALAH/ TAHUN AWAL RIWAYAT LAYANAN BALO FREKUEN AWAL R RIW.TIN U PETUGAS YG EDUKAS EDUKA REHAB PEMASUNGAN KEMBALI
NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT MEDIS (jiwa) KEPERAWATA PENYAKIT PENGOBATA DILEPASKAN MELEPASKAN
KASUS KASUS KELAMIN
N FISIK
SAKIT
N
KESEHATAN K RAN TA KUR LAIN SI PEMASUN PEMASU DAKAN KACAU LAINYA
PKM KRUJU RUJU TERAPI I SI ILITASI & TANGGAL
KAYU TAI LI UNG YA GAN NG KEKERAS YG VISA
AN MEMBA
RSU K RSJ OBAT KELUAR MASYA
GA RAKAT
PSIKOS
OSIAL
HAYAN

Kel.Napabala F20 terus

SUHARJO L 13 Desember 1987 no ya ya menerus 2018 Keluarga ya ya
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS : TAMPO
DINKES KAB/KOTA : MUNA BULAN : MARET 2020
PROPINSI : SULAWESI TENGGARA

CARA PEMASUNGAN ALASAN PEMASUNGAN LAYANAN JENIS TATA LAKSANA

PENGOBATAN

F
B R
A E
L R K L TAHUNN INISIATO PERILAK
NOMOR REGITRASI JENIS DIAGNOSA DIAGNOSA MASALAH/ TAHUN AWAL RIWAYAT LAYANAN O K AWAL R PETUGAS YG
NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT A T U A RIW.TIN U EDUKAS EDUKA REHAB PEMASUNGAN KEMBALI
KASUS KASUS KELAMIN MEDIS (jiwa) KEPERAWATA PENYAKIT SAKIT PENGOBATA KESEHATAN K N A R I
U PEMASUN PEMASU DAKAN KACAU DILEPASKAN MELEPASKAN & TANGGAL
N FISIK N
T L U N
E GAN NG KEKERAS YG VISA
LAINYA PKM KRUJU
RSU
RUJU TERAPI I SI
K RSJ OBAT KELUAR MASYA
ILITASI
PSIKOS
N
K A I N Y S AN MEMBA GA RAKAT OSIAL
A I G A I HAYAN
Y
U

Kel.Napabala F20 terus

SUHARJO L 13 Desember 1987 no ya ya menerus 2018 Keluarga ya ya
NO KEL/DESA NAMA

1 NAPALAKURA FASRUL
IWAN SASRTA
WA NDIMAI
WD MOKANU

2 LANGKUMAPO LD,MAINU

3 LAMBIKU LD ALI SAID

4 PENTIRO SAHABUL
SAMSUL

5 TAMPO SUHARJO
YASMIN

6 NAPABALANO LA TELE
WA NGKONU
IMAN
ROLIS
LA MENDO
WA MINI
LA SUBU