KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. N.I.P

3. Pangkat dan Golongan Ruang

Tempat Lahir /
4. a. Tempat Lahir
Tgl. Lahir
b. Kabupaten / Kota
Lahir

c. Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama

7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Alamat
8. a. Jalan
Rumah
b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi
Keterangan
9. a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran (Hobby)

* ) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NAMA STTB/TANDA NAMA KEPALA SEKOLAH /

NO. TINGKAT JURUSAN LULUS/TAHUN IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7

1. S.D

2. S.L.T.P

3. S.L.T.A

4. D-I

5. D-II

D-III/
6.
AKADEMI

7. D-IV

8. S.1

9. S.2

10. S.3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

Profesi
13
.................

2. Kursus / latihan didalam dan diluar negeri

LAMANYA
IJAZAH/TANDA
TGL/BL/TH
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
S/D
KET (TH)
TGL/BL/TH
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

GOL RUANG
BERLAKU GAJI YANG
NO. PANGKAT PENGGAJIAN
TMT POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI GOL SURAT KEPUTUSAN

JABATAN/ GAJI
NO. DAN RUANG
PEKERJAAN POKOK PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI GAJI
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/SATYALENCANA NAMA NEGARA/INSTANSI
NO. TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN YANG
NO. NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

TGL.
NO. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN KELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

........................., ............................................
.

Yang membuat,

.......................................................................
.

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis
diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ; Nama :

Nip : Jabatan *) :
Unit organisasi : Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa saudara : Nama :

Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan/Jurusan :
Unit kerja : Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal .............................. sampai dengan saat ini melaksanakan
tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang
tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
mana mestinya. Apabila dikemudian hari penyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

…………….., ……………………

Disahkan
kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,
....................................... **) ...................................... *)

…………………………………….. …………………………………….. NIP. NIP.

Catatan :
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon
II.
 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................... Tempat

dan Tanggal Lahir : ........................................................................................................... Agama :

........................................................................................................... Alamat :
...........................................................................................................

...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :

a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah;
e. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

........................., .........................................

Yang membuat,

Materai
Rp. 6000,-

....................................................................