PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN

1. DEFINISI
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuanyang bersift umum dilingkungan
instansi pemerintah yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional/teknis dan
penerapannya disesuaikan dengan karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan.
2. RUANG LINGKUP
Panduan pengendalian dokumen Pedoman hanya berlaku secara Internal di UPTD
Puskesmas X. Panduan ini meliputi; Penandatanganan, Penyusunan, Penomeran,
Dokumentasi Pedoman.
3. TATA LAKSANA
A. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman yang dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi dan
pengabsahannya ditetapkan dengan Peraturan Kepala UPTD Puskesmas X.
B. Penyusunan
Adapun Format baku sistematika pedoman panduan yang laim digunakan sebagai
berikut;
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas X
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPTD Puskesmas X
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas X
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metoda
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. Penomeran
Mengingat Pedoman merupakan Lampiran Peraturan, Penomeran Pedoman sama
dengan penomeran Peraturan yang mengantarkannya. Penomeran dituangkan
dalam lembar pemisah. Susunan nomor terdiri dari tulisan Nomor Naskah (nomor
urut dalam satu tahun berjalan), Tahun Terbit (tulisan Tahun dengan huruf Kapital)
Tentang (judul dari pedoman yang dibuat).
D. Dokumentasi
Dokumentasi Pedoman antara lain ;
1. Lembar Pemisah
Lembar pemisah terdiri dari
a) Logo Puskesmas dan Nama Kepala UPTD Puskesmas yang diletakkan
secara simetris.
b) Tulisan Lampiran peraturan, Nomor, Tentang dan nama pedoman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan dicantumkan diantara Peraturan dan
Lampiran Peraturan yang berupa Pedoman.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENEBEL I

LAMPIRAN
PERATURAN
KEPALA
UPTD
PUSKESMAS
PENEBEL I
NOMOR......TAHUN......
TENTANG
PEDOMAN
PEDOMAN....................
..........................
................
BAB I
2. Format Pedoman
PENDAHULUAN
A. Umum
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang lingkup
E. Pengertian
BAB II
A. ............................
B. dst
BAB III
.................................................
........dst
Kepala UPTD Puskesmas
Penebel I,
Ttd & cap jempol
Nama Lengkap

Judul Pedoman
yang ditulis
dengan huruf
Kapital
Memuat alasan
tentang
ditetapkannya

Materi tentang
Pedoman

Nama Jabatan &

nama lengkap ditulis
huruf kapital

PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN

UPTD PUSKESMAS X

TAHUN 2015