KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Jalan Diponegoro Denpasar Bali ( 80114 )
Telp. (0361) 227911-15, 225482,223869, Fax. (0361) 224206
Email : rs_sanglahbali@yahoo.com , info@sanglahhospital.com, Website : www.sanglahbalihospital.com.

SURAT KETERANGAN SEHAT PARU

NO:

RM.9.2/SK/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. .........................................................................................., dokter pemerintah pada
RSUP Sanglah Denpasar, atas sumpah jabatan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
: ...............................................................................................
Umur
: ...............................................................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
Pekerjaan
: ...............................................................................................
Telah diperiksa kesehatan parunya pada hari ini dengan kesimpulan keadaan paru : sehat/ tidak sehat *) dan keterangan ini
berlaku selama 3 ( tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Terima kasih.

Saran : ..

Denpasar, ..................................20....
Dokter Pemeriksa

..
..

(..........................................................)
NIP. ....................................................

*) Coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Jalan Diponegoro Denpasar Bali ( 80114 )
Telp. (0361) 227911-15, 225482,223869, Fax. (0361) 224206
Email : rs_sanglahbali@yahoo.com , info@sanglahhospital.com, Website : www.sanglahbalihospital.com.

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO:

RM.9.2/SK/2011

SURAT KETERANGAN SEHAT PARU

RM.9.2/SK/2011
NO:
Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. .........................................................................................., dokter pemerintah pada
RSUP Sanglah Denpasar, atas sumpah jabatan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
: ...............................................................................................
Umur
: ...............................................................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................
Pekerjaan
: ...............................................................................................
Telah diperiksa kesehatan parunya pada hari ini dengan kesimpulan keadaan paru : sehat/ tidak sehat *) dan keterangan ini
berlaku selama 3 ( tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Terima kasih.

Saran : ..

Denpasar, ..................................20....
Dokter Pemeriksa

..
..
*) Coret yang tidak perlu

(..........................................................)
NIP. ....................................................