BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN

PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2020,

bertempat di Gunung Malintang Desa Hative Kecil telah dilaksanakan rembug warga
mengenai Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan tempat
pembelian bahan bangunan pada Bantuan Stimulan Perbaikan Rumah Korban
Bencana Gempa Buni di Provinsi Maluku oleh KPB Hative Kecil Kota Ambon

Bersepakan menunjuk
Toko Penyedia Bahan Bangunan : UD. HN
Pemilik Toko : Hanan Djamadi
Alamat : Hative Kecil RT.003/RW.06

Untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam
DRPB, dengan kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagai
berikut :
1. SIUP dengan nomor : 1304/25-05/PK/KPP/XII/2018 tanggal 06 Januari 2018 dan
alamat Hative Kecil RT.003/RW.006. SITU dengan Nomor :
503.511/3462/SITU/KPP/XII/2019 tanggal 31 Desember 2019
2. Rekening khusus untuk Bantuan Stimulan pada bank yang sama dengan
bank/pos penyalur.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ambon, November 2020
Fasilitator Ketua KPB

(....................................................) (....................................................)
 Anggota Penerima Bantuan

1. (YADI KAIMUDIN) 11. (UMAR SUMARDI, A.MD Kep)

2. (ALIBASRI SILEMBONA) 12. (SITTI NARFAFAN/RUSTAM FABANYO)

3. (TINA ANI) 13. (SARNO MUKADAR)

4. (WA UNTU) 14. (LA NONI)

5. (BURHAN WALLY) 15. (SABARUDIN)

6. (UDIN AWAN) 16. (KASIM ANA)

7.. (SARIFA NARAFAFAN) 17. (LA ODE ACHO)

8. (ABU TANGEL) 18. (ARMAN)

9. (LABAHARI) 19. (HANAN DJAMADI)

10. (SARIP KAIMUSIN) 20. (RATNA)

 SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Walikota Ambon No. 611 Tahun 2019 tentang Penetapan
Standarisasi, Normalisasi Barang dan Harga Kebutuhan Pemerintah Kota Ambon
Tahun 2020

Nama KPB :
Desa/Dusun : Hative Kecil
Kecamatan : Sirimau
Kabupaten : Kota Ambon
Tanggal survey :
Tanggal dibuat laporan :

A. Haega Satuan Bahan Bangunan

Standar Harga Harga Satuan Hasil
No Bangunan Sat Survey Harga Satuan Ket
Satuan Kabupaten Negosiasi

1 Semen bosowa @ 40 kg zak

Kayu kls.I (8/8 cm x 4

2 btg
m) @ 39 Btg/M3
Kayu kls.II (5/10 cm x 4
3 btg
m) @ 50 Btg/M3
Kayu kls.II (5/7 cm x 4
4 btg
m) @ 71 Btg/M3
Zink gel. 0.92 bjls
5 lbr
warna biru

6 Zink licin (L = 0.60 cm) m

7 Paku Zink dos

8 Paku 7 cm Kg
9 Paku 10 cm Kg
10 Paku 12 cm Kg
Engsel pintu sedang
11 (kuning) psg

Engsel jendela sedang

12 (kuning) psg

Grendel jendela sedang

13 bh
(kuning)
Kunci tanam 2 slaag
14 (biasa) bh

15 Besi Beton Ө 10 mm staf

16 Besi Beton Ө 8 mm staf

 B. Kelengkapan Administrasi Toko
SIUP SITU Nama Bank &
Nama Toko dan Memiliki Sarana Nomor Rekening
Alamat
Pemilik Angkutan untuk Kegiatan
Tidak Tidak
Ada Ada BPS
Ada Ada
1304/25-05 503.511/3462/ BRI Cab. Ambon/
UD. HN/ Desa Hative Kecil Angkutan
/PK/KPP/XII/ SITU/KPP/XII/
Hanan Djamadi RT.005y/RW.006 Darat
2017 2019

Diketahui oleh, Difasilitasi oleh, Perwakilan KPB,

Koordinator Fasilitator
Kota Ambon Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB

(....................................) (.......................................) (.....................................)

Disahkan oleh,
Tim Teknis
PPK BPBD Kota Ambon

(...........................................)

Anggota Penerima Bantuan

1. (...................................................) 11. (...................................................)

2. (...................................................) 12. (...................................................)

3. (...................................................) 13. (...................................................)

4. (...................................................) 14. (...................................................)

5. (...................................................) 15. (...................................................)

6. (...................................................) 16. (...................................................)

7.. (...................................................) 17. (...................................................)

8. (...................................................) 18. (...................................................)

9. (...................................................) 19. (...................................................)

10. (...................................................) 20. (...................................................)