SURVEI MAWAS DIRI

DESA BATURETNO, POTORONO DAN JAMBIDAN

BANGUNTAPAN
2018
Survei mawas diri adalah survei yang digunakan untuk mengetahui permasalahan terkait kesehatan di
desa. Dengan diketahuinya permasalahan kesehatan maka Puskesmas dapat merancang kegiatan
yang tepat untuk menanggulangi permasalahan yang ada.
Survei ini terdiri dari beberapa pertanyaan yang dapat dijawab dengan memberi tanda silang pada
jawaban yang sesuai.

IDENTITAS RESPONDEN :

Nama responden :

Alamat :

Tanggal wawancara :

DATA KELUARGA :
Nama KK :
Anggota keluarga

No Nama Status dalam keluarga L/K Umur

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN :

Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang anda anggap benar dan atau isilah titik-titik
pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

1. Di mana paling sering Anda atau a. Puskesmas, klinik, dokter praktek atau rumah sakit
anggota keluarga berobat jika sakit? b. Mantri atau bidan
c. Tradisional : dukun atau alternatif
d. Diobati sendiri
e. Lain – lain, sebutkan : ……………

2. Berapa jarak rumah Anda dengan a. Kurang dari 500 meter

tempat berobat Anda jika sakit ? b. Antara 500 meter – 1 km
c. Antara 1 – 2 km
d. Lebih dari 2 km

3. Apakah keluarga Anda adalah peserta a. Ya

BPJS? b. Tidak

4. Jika ya, apakah secara mandiri? a. Ya

 b. Tidak

5. Jika tidak, apakah mempunyai jaminan a. Ya, sebutkan …………..

kesehatan selain BPJS? b. Tidak

KESEHATAN IBU DAN ANAK

Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang anda anggap benar dan atau isilah titik-titik
pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

6. Apakah pada waktu hamil, anda atau keluarga anda a. Ya

memeriksakan kehamilan ke Puskesmas? b. Tidak

7. Jika tidak, apakah anda memeriksaan kehamilan di fasilitas a. Ya, sebutkan ……

kesehatan lain? b. Tidak

8. Apakah anda tahu tanda kehamilan yang bermasalah? a. Ya

b. Tidak

9. Apakah menurut anda ibu hamil yang bermasalah perlu a. Ya

didampingi? b. Tidak

10. Apakah menurut anda perencanaan persalinan dan a. Ya

pencegahan komplikasi harus dilakukan? b. Tidak

11. Apakah anda tahu tanda bahaya pada ibu nifas (< 42 hari a. Ya
setelah bersalin)? b. Tidak

12. Apakah anda tahu tentang tahapan perkembangan dan a. Ya

pertumbuhan bayi, balita, dan anak pra sekolah? b. Tidak

KELUARGA BERENCANA

Pertanyaan Jawaban

13. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat a. Ya

kontrasepsi? b. Tidak

14. Jika iya, alat kontrasepsi apa yang digunakan ? a. Kondom

b. Pil
c. Suntik
d. IUD
e. Implan
f. Steril

15. Jika tidak, apakah alasannya? a. Alasan kepercayaan

b. Tidak merasa perlu untuk ber KB
c. Takut
d. Lain – lain, sebutkan ……….

16. Apakah anda dan pasangan telah menggunakan a. Ya

kontrasepsi dalam waktu 42 hari setelah bersalin? b. Tidak ………..

GIZI
 Pertanyaan Jawaban

17. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan? a. Ya

b. Tidak

18. Apakah balita anda termasuk kurus? a. Ya

b. Tidak

19. Apakah balita anda mendapatkan vitamin A setiap 6 bulan a. Ya

sekali? b. Tidak

20. Apakah ketika hamil anda kurus? a. Ya

b. Tidak

21. Apakah anda tahu jika ibu hamil harus minum tablet tambah a. Ya
darah minimal 90 tablet selama hamil? b. Tidak

22. Apakah anda tahu bahwa setiap ibu melahirkan mendapatkan a. Ya

vitamin A? b. Tidak

23. Apakah anda mengetahui bayi usia 0 – 6 bulan harus a. Ya

mendapatkan ASI saja (ASI eksklusif) b. Tidak

24. Apakah Anda sudah mengkonsumsi garam beryodium? a. Ya

b. Tidak

PENGENDALIAN PENYAKIT
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang anda anggap benar dan atau isilah titik-titik
pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

25. Apakah anda tahu tentang HIV? a. Ya

b. Tidak

26. Apakah anda tahu bahwa ketika hamil perlu dilakukan a. Ya

pemeriksaan HIV? b. Tidak

27. Apakah anda atau keluarga anda dalam waktu 3 bulan

terkahir pernah menderita penyakit dibawah ini

a. Berak cair > 4 kali dalam sehari Ya / Tidak

b. Demam berdarah Ya / Tidak

c. Batuk dan pilek Ya / Tidak

d. Chikungunya Ya / Tidak

e. Leptospirosis : virus tikus Ya / Tidak

f. Campak / rubella

28. Apakah ketika diare anda atau anggota keluarga minum oralit? a. Ya
b. Tidak

29. Apakah anda atau keluarga anda memiliki riwayat penyakit a. Ya

gula atau tekanan darah tinggi? b. Tidak

30. Apakah anda atau keluarga anda yang berusia > 15 tahun a. Ya
pernah melakukan pengecekan kesehatan rutin? b. Tidak

31. Apakah anda atau keluarga anda saat ini ada yang menderita a. Ya
penyakit gula atau tekanan darah tinggi? b. Tidak
32. Jika ya, apakah sudah berobat rutin? a. Ya
b. Tidak

33. Apakah anda atau keluarga anda yang tidak menderita a. Ya

penyakit gula atau tekanan darah tinggi pernah melakukan b. Tidak
deteksi dini untuk kemungkinan penyakit gula atau tekanan
darah tinggi?

34. Apakah ibu pernah melakukan deteksi dini untuk penyakit a. Ya

kanker payudara dan leher rahim? b. Tidak

35. Apakah tetangga sekitar anda dalam 3 bulan terakhir ada a. Ya

yang menderita penyakit demam berdarah? b. Tidak

36. Apakah anda melakukan pembersihan tempat-tempat a. Ya

penampungan air seminggu sekali secara rutin? b. Tidak

37. Apakah menurut anda batuk lebih dari 3 minggu merupakan a. Ya

salah satu gejala dari penyakit tuberkulosis? b. Tidak

38. Apakah menurut anda untuk mengetahui seseorang itu a. Ya

menderita penyakit tuberkulosis adalah dengan memeriksa b. Tidak
dahaknya?

39. Apakah menurut anda penyakit TBC bisa disembuhkan? a. Ya

b. Tidak

40. Apakah menurut anda penderita tuberkulosis membutuhkan a. Ya

gizi yang cukup tinggi untuk membantu proses penyembuhan? b. Tidak

41. Apakah menurut anda penderita tuberkulosis perlu minum a. Ya

obat paling tidak selama 6 bulan? b. Tidak

42. Apakah menurut anda penderita tuberkulosis perlu membayar a. Ya

banyak untuk menebus obat? b. Tidak

43. Apakah bayi / balita anda sudah melakukan imunisasi sesuai a. Ya

jadwal? b. Tidak

44. Apakah disekitar anda masih ada yang menolak imunisasi ? a. Ya

b. Tidak

45. Apakah anda merasa bahwa bulan imunisasi di sekolah a. Ya

merupakan program yang penting? b. Tidak

KESEHATAN LINGKUNGAN
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

46. Apakah anda tahu syarat air disebut sebagai air a. Ya

bersih dan layak diminum? b. Tidak

47. Apakah masih ada anggota keluarga anda yang a. Ya

buang air besar tidak di jamban? b. Tidak
a. Ya
48. Apakah anda tahu bahwa jamban yang sehat
harus memenuhi beberapa persyaratan? b. Tidak

49. Apakah anda memiliki SPAL (saluran a. Ya

 pembuangan air limbah) ?
b. Tidak

50. Apakah menurut anda rumah anda telah a. Ya

memenuhi syarat kesehatan? b. Tidak
c. Tidak tahu

51. Apakah anda tahu bahwa tempat-tempat umum a. Ya

harus memenuhi persaratan sanitasi yang sehat? b. Tidak

52. Apakah anda tahu bahwa membuang sampah a. Ya

harus di tempat khusus pembuangan sampah? b. Tidak

53. Dimana anda biasanya membuang sampah a. Diambil rutin oleh tukang sampah
rumah tangga? b. Di bakar
c. Di buang di tempat pembuangan
sampah terdekat
d. Lainnya ...............

PROMOSI KESEHATAN
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

54. Apakah menurut Anda, kader perlu diberikan a. Ya

pengetahuan tentang kesehatan secara rutin? b. Tidak

55. Apakah menurut Anda, pelayanan posyandu a. Ya

masih perlu diadakan? b. Tidak

56. Apakah menurut Anda, pelaksanaan posyandu c. Ya

balita sudah baik? a. Tidak

57. Apakah informasi-informasi tentang kesehatan b. Ya

perlu diberikan kepada masyarakat?
Tidak

58. Apakah Anda sudah tahu tentang PHBS dan a. Ya

indikator PHBS? Sebutkan indikator yang b. Tidak
Anda ketahui?
Indikator:………………………………………
…………………………………………………

59. Apakah di keluarga Anda masih ada yang a. Ya

merokok di dalam rumah? b. Tidak
a. Tidak tahu

60. Apakah di keluarga Anda sudah b. Ya

mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari? c. Tidak
 PERKESMAS
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

61. Apakah disekitar anda masih ada keluarga yang a. Ya

mengalami penyakit kronis (tbc, stroke, b. Tidak
hipertensi, diabetes, gangguan jiwa) atau ibu
hamil bermasalah yang belum pernah dikunjungi
petugas puskesmas?

LANSIA
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

62. Apakah anda mengetahui bahwa ada posyandu a. Ya

lansia di dusun anda? b. Tidak

63. Apakah menurut anda kader kesehatan lansia a. Ya

perlu dilatih secara rutin? b. Tidak

UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT MASYARAKAT

Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

64. Apakah menurut anda balita dan lansia perlu a. Ya

melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan b. Tidak
mulut secara rutin? c. Tidak tahu

65. Apakah di Posyandu pernah dilakukan a. Ya

pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut oleh b. Tidak
kader?

KESEHATAN OLAH RAGA

Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

66. Apakah anda berolahraga rutin? a. Ya

b. Tidak
c. Jika tidak, sebutkan
alasannya ....................

KESEHATAN INDRA
Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban
67. Apakah anda atau keluarga anda ada yang a. Ya
mengalami gangguan penglihatan dalam 6 bulan b. Tidak
terakhir?

68. Jika ya, apakah anda memeriksaan ke tenaga a. Ya

kesehatan? b. Tidak
c. Jika tidak memeriksakan, sebutkan
alasannya ...................

TANAMAN OBAT TRADISIONAL

Petunjuk pengisian : lingkarilah jawaban yang sesuai dengan kondisi anda, dan atau isilah
titik-titik pada kolom jawaban

Pertanyaan Jawaban

69. Apakah anda mempunyai tanaman yang dapat a. Ya

dijadikan obat? b. Tidak

70. Apakah anda pernah menggunakan tanaman a. Ya

sebagai obat? b. Tidak
c. Jika pernah menggunakan, sebutkan
salah satu tanamannnya dan
penyakitnya :........................................
.........

71. Apakah pernah dilakukan pembinaan tentang a. Ya

kegunaan tanaman sebagai obat? b. Tidak

72. Apakah anda mau mendapatkan informasi a. Ya

tentang manfaat tanaman sebagai obat? b. Tidak

73. Apakah menurut anda, masyarakat perlu a. Ya

mengetahui bagaimana mendeteksi gangguan b. Tidak
jiwa tingkat awal?