Disusun Oleh :
NIP : 199403302019032013
TAHUN 2019
RENCANA AKTUALISASI
Panduan Aktualisasi Latsar CPNS/DKI Jkt/2019 1
Nama peserta diklat : Ulfa Mardiah
Latsar Golongan : II
Tugas/Jabatan : Nutrisionis Terampil
1. Profil Lembaga
Misi :
balita)
lintas sektor
Rencana Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI
Nilai-Nilai Dasar,
No. Kegiatan/Tahapan Kedudukan & Teknik Aktualisasi
Kegiatan Peran PNS dlm
NKRI
1 2 3 4
1. Tuliskan kegiatan Tuliskan nilai dasar, Tuliskan poin pokok teknik/stategi yang dilakukan,
inovatif yang akan peran dan untuk mengaktualisasi nilai, peran dan kedudukan
dilaksanakan. kedudukan PNS dlm PNS dlm NKRI.
NKRI yg akan
(sebagai solusi thd
diaktualisasikan
masalah yg dihadapi)
2. Menyediakan sambal Peran kedudukan ASN Saya dan bebrapa tmn menyiapkan sambel dlm
dlm jumlah yang mempererat jumlah banyak
banyak, menggunkan persatuan dan
blender kesatuan bangsa &
Nasionalisme
Etika public dan Smua bahan dan alat yg akan digunakan …. Sy cuci dan
komitmen mutu bersihkan terlebih dahulu
3. Dst
Jakarta,........................2019
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(..........................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan
(....................................................)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan disertai uraian/rincian tugas dan atau tugas tambahan dari pimpinan
dan atau SKP dan atau kegiatan inisiatif sendiri yang di setujui pimpinan.
Dampak negatif jika Nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran PNS tidak diaktualisasikan dalam pelaksanaan kegiatas di
atas adalah:
- Pelayanan yg diberikan kepada lansia tidak optimal atau tidak berkualitas, sehingga derajat kesehatan
lansia menurun.
- Lansia tidak puas dgn pelayanan yang diterimanya,yang dapat berakibat malas untuk melakukan kontrol.
2. …………. ……….. ………….. …………………………………….. …………………. ………………… ………………..
Dampak negative jika Nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran PNS tidak diaktualisasikan dalam pelaksanaan kegiatas di
atas adalah:
- …
3.
Dampak negative jika Nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran PNS tidak diaktualisasikan dalam pelaksanaan kegiatas di
atas adalah:
- …
...............................201...
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(...............................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan
(................................................)
Formulir 2
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf Mentor
Waktu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
Jakarta, .............20...
Mentor,
(……….............)
Formulir 3.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf Coach
Waktu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
Jakarta, .............20...
Pseerta,
Formulir 4.
Kegiatan :
Paraf
Output/Capaian dan
No Tanggal Tahapan Kegiatan Mentor/
atau Dokumen Bukti
Coach
1
Dst
Jakarta, …………………
Peserta
tanda tangan
(......................................)
Catatan:
Setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik keg/evidence, serta dilaporkan
kepada Mentor dan atau Coach secara periodik.
Laporan ini dilampirkan dalam laporan akhir kegiatan aktualisasi yang akan
dipresentasikan dalam seminar hasil aktualisasi.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf Mentor
Waktu
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
Jakarta, .............20...
Mentor,
(……….............)
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf Coach
Waktu
1.
2.
3.
4.
5.
Jakarta, .............20...
Coach,
(……….............)
Nilai-Nilai
No. Kegiatan/Tahapan Dasar, Kedudukan Teknik Aktualisasi
Kegiatan dan Peran PNS dalm
NKRI
1 2 3 4
Contoh:
1. Meningkatkan ASN sbg pelayan Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
pelayanan intranatal publik, Peran menimbulkan perselisihan diantara pasien, dan
dengan pemberian kedudukan ASN memenuhi rasa keadilan.
mempererat persatuan
foto pertama dan
dan kesatuan bangsa
data kelahiran bayi (Nasionalisme)
Dilakukan dengan mencatat hasil hasil pemeriksaan
Akuntabilitas, kedalam status pasien.
2.
Jakarta,........................2019
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan
(....................................................)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar Laporan Aktualisasi (sbg TL dari kegiatan Aktualisasi)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan.
C. Manfaat
D. Ruang Lingkup.
BAB II PELAKSANAAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI).
A. Profil Lembaga
B. Capaian Aktualisasi nilai-nilai dasar profesi PNS
C. Masalah dan cara mengatasi hambatan dalam aktualisasi
D. Analisis dampak bila tidak diaktualisasikan (khusus gol III)
BAB III RENCANA AKSI AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR, KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (NKRI) (sebagai TL)
Merupakan janji dan komitmen peserta untuk mengaktualisasikan nilai-nilai dasar PNS
di tempat tugas secara berkelanjutan. (Gunakan table Renc. Aksi)
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran
Daftar Pustaka
***Catatan : (smua format yg telah diisi dan bukti-bukti kegiatan aktualisasi yang ada termasuk
foto dan atau vedio dilampirkan)
Deskripsi capaian kegiatan dan aktualisasi nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran PNS
dalam NKRI.
Dokumen Bukti
No Kegiatan Capaian/Output Ketrangan
/Evidence
1 ….. ….. ….
Analisis Dampak:
2
Analisis Dampak:
3
Analisis Dampak:
4
Analisis Dampak:
D. Analisis Dampak
Deskripsinya ….
LAPORAN AKTUALISASI
Disusun Oleh :
Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
(arial black 14)
Nama : ………………………………...
NIP/NRK : …………………………………
(arial 12)
COACH MENTOR
(…………..….............)
(...............................) NIP ……………………..
NIP .......................... Tanggal, ………………
Tanggal, …………….
Mengetahui
KEPALA BIDANG ...........................
PROVINSI DKI JAKARTA
tanda tangan
(............................................................)
NIP ....................................
Tanggal, …………………..
Laporan ditulis :
c) Nilai-nilai dasar, peran dn kedudukan PNS dalam NKRI yang diaktualisasikan dalam kegiatan-
kegiatan tersebut
C. Laporan Aktualisasi
Sekurang-kurangnya memuat :
I. Pendahuluan,
II. Capaian aktualisasi disertai bukti/eviden (khusus gol III ditambah analisis dampak apabila
kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI tidak diaktualisasikan), dan
III. Penutup, yakni memuat simpulan dan saran atau rekomendasi.
Catatan : laporan aktualisasi disertai lampiran bukti-bukti aktualisasi dan dokumen kegiatan aktualisasi
lainnya yang terkait.
Catatan :
*** Khusus bagi peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan III, pada saat membuat laporan
pelaksanaan aktualisasi pada bagian laporan capaian aktualisasi, disamping
mendeskripsikan makna dibalik penerapan nilai-nilai dasar, peserta juga harus mampu
Panduan Aktualisasi Latsar CPNS/DKI Jkt/2019 20
mendeskripsikan “analisis dampak” apabila kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS
dalam NKRI tidak diaktualisasikan.
*** Deskripsi analisis dampak adalah suatu uraian yang komprehensif, logis, dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai hasil berpikir dan/atau perenungan peserta dihadapkan
pada satu permasalahan, apabila kelima nilai dasar peran dan kedudukan PNS dalam NKRI
tidak diaktualisasikan dalam setiap kegiatan yang telah dilaksanakan oleh peserta selama
kegiatan Habituasi/aktualisasi di tempat tugas/tempat magang.
c) Nilai-nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI yang telah diaktualisasikan disetiap
kegiatan/tahapan kegiatan.
d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap pencapain visi dan misi organisasi, disertai
bukti/penjelasan.
G. Contoh Tugas yang berkaitan dengan analisis dampak jika nilai-nilai profesi PNS tidak di
aktualisasikan.