Disahkan oleh

PENGISIHAN FORM PENGKAJIAN MEDIS KepalaPuskesmas

Kebonagung
No. Kode : C/V11/SOP/1/16/002

Terbitan :1
Daftar No. Revisi :-

Tilik Tanggal Mulai : 4-Januari-2016

Berlaku
Halaman : 1/2 dr. Siti Nur Hayati
NIP 19710408 200604 2 002
UPTD
PUSKESMAS
KEBONAGUNG

Unit : Pelayanan medis dasar

NamaPetugas : Medis dan paramedis
TanggalPelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas menanyakan identitas pasienmeliputi nama,umur,
alamat,pekerjaan,agama ,keluarga terdekat yang segera dihubungi
/penanggung jawab
2 Apakah petugas menanyakan riwayat kesehatan meliputi alasan
masuk,penyakit yang pernah dialami,pernah operasi,alergi,
gaya hidup (kebiasaan merokok,peminum).
3 Apakah petugas memeriksa kebutuhan oksigenasi dan sirkulasi
meliputi tekanan darah,suhu,nadi,pernapasan,ekstremitas dingin,
warna kulit distensi vena lebar , nyeri dada dan masalah
keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform
pengkajian keperawatan.
4 Apakah petugas memeriksa kebutuhan nutrisi meliputi
BB,TB,LILA,frekwensi makan sehari,bentuk makan,nafsu makan,
kondisi gigi,pantangan/alergi,dan masalah keperawatan tentang
perubahan nutrisi kurang/lebih dari kebutuhan tubuh.
5 Apakah petugas memeriksa kebutuhan cairan dan elektrolit meliputi
minum,perasaan haus,mukosa mulut,turgor kulit dan masalah
keperawatan tentang resiko perubahan volume cairan .
6 Apakah petugas menanyakan kebutuhan eliminasi meliputi
kebiasaan BAK,kebiasaan BAB dan masalah keperawatan dengan
cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian
keperawatan.
7 Apakah petugas menanyakan kebutuhan aktivitas dan istirahat
meliputi mandi,berpakaian,makan,toileting,transferring,sesak bila
aktifitas,kontraktur,pernah trauma,kebiasaan tidur malam,obat
tidur,insomnia,mengantuk dan masalah keperawatan dengan cara
mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian keperawatan.
8 Apakah petugas menanyakan keluhan rasa nyaman meliputi
nyeri,respon ekspresif,posisi mengurangi nyeri,keadaan jaringan dan
masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang
diform pengkajian keperawatan.
9 Apakah petugan menanyakan status neurologi meliputi
pusing,kapan waktunya,kelemahan otot,kejang dan masalah
keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform
pengkajian keperawatan.
10 Apakah petugas menanyakan kebutuhan psikososial meliputi bicara
,suasana hati,hubungan dengan orang lain dan masalah keperawatan
dengan cara mencentang sesuai pilihan yang diform pengkajian
keperawatan.
11 Apakah petugas memenuhi kebutuhan penyuluhan meliputi
pengetahuan tentang penyakit,tindakan medis,obat cara pencegahan
penyakit dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai
pilihan yang diform pengkajian keperawatan.

12 Apakah petugas memeriksa kebutuhan persepso sensori meliputi

 penglihatan,pendengaran,penciuman,pengecapan,perabaan dan
masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang
diform pengkajian keperawatan.
13 Apakah petugas menanyakan kebutuhan spiritual meliputi
agama,kegiatan beribadah sehai-hari, ibadah yang dilakukan selama
di rawat dan masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai
pilihan yang diform pengkajian keperawatan
14 Apakah petugas menanyakan pembiayaan meliputi siapa yang
membiayai perawatan,menggunakan asuransi kesehatan dan
masalah keperawatan dengan cara mencentang sesuai pilihan yang
diform pengkajian keperawatan
15 Apakah petugas menetapkan jenis diagnose keperawatan
berdasarkan hasil dari pengkajian keperawatan di tulis di form
rekam medis halaman 12
16 Apakah petugas membuat perencanaan asuhan keperawatan sesuai
diagnose keperawatan dan di tulis di form rekam medis halaman 12
17 Apakah petugas menulis tindakan keperawatan berdasar diagnosa
keperawatan dan di tulis di form rekam medis halaman 13
Jumlah

CR: ………………………………………%.

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)