Anda di halaman 1dari 1

STIKES KARYA HUSADA

Jln. Kompol R. Soekanto No. 46 Sambiroto, Semarang Telp (024)6724581

FORMULIR PENDAFTARAN

WISUDA/ SUMPAH NERS

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Puji Handayani

NIM :1608507

Program Studi : NERS

Tempat ? Tanggal Lahir :Demak, 04 Januari 1981

Agama : Islam

Alamat : Mijen RT 02/03 Kebonagung Demak

No. Telp : 085640632954

Email : pujihandayani1981@gmail.com

Asal instansi Kerja : puskesmas kebonagung

Kesan : stikes kinerjanya baik , lanjutkan...

Dengna ini mengajukan pendaftaran wisuda? Sumpah Ners Ke______ Yang akan dilaksananakan
pada tanggal 15 bulan 03 tahun 2017 dan bersedia melengkapi berkas terlampir

Semarang, 21 februari 2017

Yang Menyatakan

Puji Handayani

Anda mungkin juga menyukai