KEPALA DESA .....................

KECAMATAN TAPEN
KABUPATEN BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

NOMOR: 188.4/.......... /430.11.10..../..............

TENTANG

PENGANGKATAN PENGURUS LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DESA ............................ KECAMATAN TAPEN KABUPATEN BONDOWOSO
MASA BAKTI .......... - .............

KEPALA DESA ................,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 20 huruf d

Peraturan Desa ................. Nomor ... Tahun ..........
tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa, maka dipandang
perlu menetapkan Pengangkatan Pengurus Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat Desa ....................... dengan
Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
2. Undang–Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 72, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua atas Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Petunjuk Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6321);
 4.Peraturan...
-2-

4. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
tentang Peraturan di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 18 Tahun 2018 tentang Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan Lembaga Adat Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 569);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso Nomor 9
Tahun 2014 tentang Pedoman Pembentukan dan Tata
Cara Penyusunan Produk Hukum Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Bondowoso Tahun 2014 Nomor 5
Seri E);
8. Peraturan Desa ................................. Nomor .....
Tahun ...... tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa
(Lembaran Desa .............. Tahun ....... Nomor ......);

Memperhatikan : Berita Acara Nomor : .........................................

tanggal ............................... tentang musyawarah
Pemilihan Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
Desa .................... masa bakti Tahun ..........-.............

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Mengangkat dan menetapkan Pengurus Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat (LPM) Desa ..................
Kecamatan Tapen Kabupaten Bondowoso dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan Kepala Desa ini.
KEDUA : Masa jabatan Pengurus LPM Desa ....................
sebagaimana DIKTUM KESATU selama 5 ( lima ) Tahun
terhitung sejak tanggal penetapan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di .....................
pada tanggal ...............................

KEPALA DESA ......................,

............................
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................
NOMOR : 188.4/ /430.11.10..../.............
TANGGAL : ........ ............................

SUSUNAN KEPENGURUSAN LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (LPM) DESA .....................

KECAMATAN TAPEN KABUPATEN BONDOWOSO
MASA BAKTI .................-...................

NO NAMA JABATAN TEMPAT/TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst

KEPALA DESA ......................,

......................