Kode : F.

1-65
Kode : F-1.65

PROVINSI/ PROVINCE : *)

KABUPATEN/KOTA/ REGENCY/CITY : *)

FORMULIR KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI

NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. NIK :
Number of Population Identity

2. Nama Lengkap Pemohon :

Full Name of Applicant

3. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki / Male 2 Perempuan / Female

Sex
4. Tempat Lahir :
Place of Birth
5. Tanggal Lahir Tgl/DD Bln/MM Thn/YY
Date of Birth
6. Kewarganegaraan : *)
Nationality kode negara

7. Alamat terakhir di Indonesia :

Address

a. Kelurahan/Desa/ Village : *)
kode desa/kel.

b. Kecamatan/ District : *)
kode kecamatan

c. Kode Pos/ Postal Code :

d. No. Telp./ Phone Number :

8. Pindah ke Negara : *)
Migrate to State kode negara

9. Bidang Pekerjaan (di Indonesia) : 1 Perdagangan / Industri 7 Bank / Keuangan

Occupation Trading / Industry Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan 8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation Health / Society
3 Pertambangan / Energi 9 Pariwisata
Mining / Energy Tourism
4 Pekerjaan Umum 10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan 11 Kebudayaan / Pendidikan
Agriculture/Ranch/Fishery Culture / Education
6 Keagamaan 12 Lainnya
Religion Others

10. Pengikut/Anggota keluarga **) : Orang/ Person

Accompanied by
Nomor Jenis Tempat Tanggal Hubungan
Urut Nama NIK Kelamin Lahir Lahir dengan Pemohon
Number Name Number of Population Sex Place of Birth Date of Birth Relationship

yang bersangkutan bermaksud pindah ke luar negeri.

..

Petugas, Pemohon,
Applicant
kpln-wni/JMS

NIP. :

Catatan :
Formulir Keterangan ini rangkap 4 (empat) ;
Lembar 1 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Lembar 2 : untuk arsip Kecamatan.
Lembar 3 : untuk arsip Desa/Kelurahan.
Lembar 4 : untuk Pemohon.
*) diisi oleh petugas.
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

115