PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 15 SIDANG TANGAH
KECAMATAN MATUR
Jl.n. Raya Matur – Maninjau KM2 Kode pos 26162

FORMULIR PENERIMAAN SISWA BARU

1. Nama Lengkap : ADIT AL RASYID KUMAINI
2. Nama Panggilan : Adit
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tgl Lahir : Bukittinggi, 18 Desember 2015
5. Agama : Islam
6. Jumlah Saudara : 3 (tiga) Orang
7. Anak Ke : 3 (tiga)
8. Bahasa Sehari-hari : Minang
Indonesia
9. Tempat Tinggal
a. Alamat Rumah : Ds. Talago Jorong Sidang Tangah Nagari Matua Mudiak
b. Tinggal Bersama : Orang Tua
10. Jarak Ke Sekolah : 1 (satu) KM
11. Nama Ayah /Umur : Hayatullah Kumaini / 40 Tahun
12. Nama Ibu /Umur : Thely Maria Oktavia / 38 Tahun
13. Pendidikan Ayah : Madrasah Aliyah
14. Pendidikan Ibu : Madrasah Aliyah
15. Pekerjaan Ayah : PNS
16. Pekerjaan Ibu : Mengurus Rumah Tangga
17. Jika tinggal dengan wali :
a. Nama Wali : -
b. Hubungan : -
c. Pekerjaan Wali : -
d. Alamat : -
18. Pendidikan Sebelumnya
a. Nama TK : Al Quran Matur
b. Alamat : Jalan Matur – Palembayan KM 1
c. Tanggal dan No.STTB :
d.
19. Jika Murid Pindahan :
a. Nama Sekolah Lama : -
b. Dari Kelas : -
c. Diterima di Sekolah Ini : -

Sidang Tangah, 12 Juli 2022

Guru Yang Menerima
Orang Tua Wali Murid

.........................................
HAYATULLAH KUMAINI