Hal : Permohonan
Kepaya Yth.
Mamak Nan Batungku Pasukuan Sikumbang
1. E. Dt. Maruhun Labiah
2. E. Dt. Maruhun Sati
3. E. Dt. Rangkayo Mulia
Di
Tempat
1. Nama : …................................................
Tempat, tanggal lahir : …................................................
Alamat Lengkap : …................................................
2. Nama : …................................................
Tempat, tanggal lahir : …................................................
Alamat Lengkap : …................................................
3. Nama : …................................................
Tempat, tanggal lahir : …................................................
Alamat Lengkap : …................................................
4. Nama : …................................................
Tempat, tanggal lahir : …................................................
Alamat Lengkap : …................................................
5. Nama : …................................................
Tempat, tanggal lahir : …................................................
Alamat Lengkap : …................................................