BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

BAKAL CALON KEPALA DESA …........................... KECAMATAN …..........................

KABUPATEN PESAWARAN
TAHUN 2021

Pada hari ini …............... Tanggal …................... Bulan ….................... Tahun …..........................., Kami panitia Pemilihan Kepala Desa
Tingkat Desa Tahun 2021 telah melakukan pemeriksaan dan penelitian administrasi persyaratan Bakal Calon Kepala Desa .................
Kecamatan ..................... Kabupaten Pesawaran.

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Telah menyerahkan berkas sebagai syarat pendaftaran dengan rincian sebagai berikut :
KETERANGAN
NO URAIAN
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 2 3 4

1 Surat Permohonan diatas Materai 10.000

2 Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Calon Kepala Desa diatas kertas bermaterai
10.000

Surat Pernyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas
3
bermaterai 10.000

4 Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada Pancasila, UUD 45, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia diatas kertas bermaterai 10.000

Surat Pernyataan tidak pernah terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam
5
setiap kegiatan yang mengkhianati NKRI yang berdasarkan Pancasila dan UUD 1945.

Surat Keterangan dari pengadilan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dan tidak
6
pernah di hukum penjara berdasarkan keputusan pengadilan karena melakukan
tindak pidana dengan hukuman 5 (Lima) Tahun

Surat Keterangan kesehatan dan surat bebas Narkoba dari Rumah Sakit Umum
7
Daerah Pesawaran.

8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian

 Surat Keterangan dan Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala
9 Desa 3 (Tiga) Kali Masa Jabatan yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
Camat diatas kertas bermaterai

Surat Ijin tertulis dari Penjabat Pembina Kepegawaian dengan melampirkan

10
rekomendasi dari atasan langsung (bagi PNS / Petugas Tenaga Kontrak)

11 Surat ijin tertulis dari Penjabat yang berwenang ( bagi anggota TNI/Polri )

Surat Keterangan Cuti bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa yang masih menjabat
12
dari Camat

Surat Keterangan sudah menyerahkan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan

13 Desa dari Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa ( Bagi Petahana dan/atau
Penjabat Kepala Desa)

Surat Keterangan terkait tidak dalam sengketa Tuntutan Ganti Rugi dari Inspektorat
14
( Bagi Petahana dan/atau Penjabat Kepala Desa)

Surat Pengunduran Diri (bagi anggota BPD) dan apabila ditetapkan sebagai Calon
15 Kepala Desa agar melampirkan SK Bupati terkait Pemberhentian sebagai anggota
BPD

16 Fotocopy KTP, dengan menunjukan KTP Asli.

17 Daftar Riwayat Hidup.

18 Data Indentitas

19 Salinan Ijazah pendidikan/surat keterangan ganti ijazah yang telah di legalisir oleh
pejabat yang berwenang.

20 Akte kelahiran/surat keterangan lahir dari pejabat yang berwenang.

21 Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penelitian Berkas Administrasi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

CATATAN :

1
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

21

YANG MEMERIKSA DAN MENELITI :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

dst

…........, …........................ 2021

Mengetahui
Ketua ,

….....................................