PEMERINTAH KABUPATEN PANIAI

DISTRIK KEBO
KAMPUNG MUGI MEKETAGO
Alamat : Jl. Ayaigo Distrik Kebo Paniai Papua

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 01/SKD/KMM/DK/PKP/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOEL YEIMO
Jabatan : Plh. Kepala Kampung Mugi Meketago
Alamat : Mugi Meketago

Dengan menerangkan sesungguhnya kepada saudara/saudari :

Nama : FRANSISKUS GOBAI
NIK : 9108191807940001
Tempat, Tanggal Lahir : Ayaigo, 18 Juli 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Ayaigo Paniai Papua

Dengan ini menerangkan bahwa benar - benar saudara tersebut diatas

berdomisili di Kampung Mugi Meketago, Distrik Kebo Kabupaten Paniai,
Provinsi Papua. Surat Keterangan ini di berikan untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Di keluarkan di : Mugi Meketago

Pada tanggal : 07 Juni 2022

Plh. Kepala Kampung Mugi Meketago

YOEL YEIMO