DAFTAR NAMA SISWA SMA/K …………………………..

TAHUN PELAJARAN ………………..

NAMA SEKOLAH : Kelas :

ALAMAT : Jurusan :
NSS :
NPSN :
AKREDITASI :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI : MODEL 8355

NOMOR NAMA MAMPU/ TIDAK IJAZAH SETINGKAT LEBIH RENDAH

NISN NAMA SISWA L/P TEMPAT LAHIR TGL LAHIR (DDMMYY) AGAMA
ORANG TUA
ALAMAT
MAMPU
KET.
URT INDUK TAHUN NOPES UN SMP
1
2
3
4
5
6
8
7
9
10
11
12
13
14
15
17
18
19
16
20

…………………, …………………..
Mengetahui,
Kepala SMA/K ……………………

………………………….
 REKAPITULASI KEADAAN SISWA SMA/K ………………
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN ………………

Jumlah Siswa Jumlah Siswa Tidak Mampu

No Nama Sekolah Kelas I Kelas II Kelas III Jml Kelas I Kelas II
L P Jml L P Jml L P Jml Seluruh L P Jml L P Jml

…………., …………..
Kepala SMA/K
Pengawas SMA/K

.
NIP. NIP. -
Tidak Mampu
Kelas III Jml
L P Jml Seluruh

…………..