LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SYAFRIANTONI,M.Kom
NIP : 196806162000121002
NUPTK : 1938746648200003
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK N 1 Bukit Sundi
Menyatakan bahwa :
Nama : Dewi Wulan Sari, S.Kom
NIP : 19741010 200801 2 002
NUPTK : 0342752653300043
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata , III/c / 01-10-2018
Jabatan / TMT : Guru Muda/ 01-10-2018
Unit Kerja : SMK N 1 Bukit Sundi

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hassil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian

1 Semester 2 TP. 2019/2020 dan semester 1 TP. 2020/2021 10.125 BAIK

Jumlah 10.125
B Melaksanakan Proses Bimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya 10.125

10.125
JUMLAH 20.250

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muaro paneh, 31 Desember 2020

Kepala Sekolah

Drs. SYAFRIANTONI,M.Kom
NIP. 196806162000121002
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. SYAFRIANTONI,M.Kom
NIP : '196806162000121002
NUPTK : '1938746648200003
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina /IV a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja :SMK N 1 Bukit Sundi
Menyatakan bahwa :
Nama : Dewi Wulan Sari, S.Kom
NIP :'19741010 200801 2 002
NUPTK :' 0342752653300043
Pangkat / Golongan Ruang : Penata , III/c / 01-10-2018
Jabatan :Guru Muda/ 01-10-2018
Unit Kerja SMK N 1 Bukit Sundi
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :
JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA JUMLAH KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL KEGIATA KREDIT ANGKA / BUKTI FISIK
KREDIT
N
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a
Mengikuti Diklat fungsional Micrososft Sertifikat Sertifikat dan
Office M365 lamanya antara 30 sd 80 5 - 10 Juli 2020 dan laporan 1 kali 1.00 1.00 laporan
jam

b Mengikuti Diklat fungsional In House

Training (IHT) lamanya antara 30 sd 80 21-24 Oktober Sertifikat 1 kali 1.00 1.00 Sertifikat dan
jam dan laporan laporan

JUMLAH 2.00
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a

b
c
JUMLAH 0.00
3. Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH 2.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muaro paneh, 31 Desember 2020

Kepala Sekolah

Drs. SYAFRIANTONI,M.Kom
NIP. 196806162000121002
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SYAFRIANTONI,M.Kom
NIP : 196806162000121002
NUPTK : 1938746648200003
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina, IV/A
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK N 1 Bukit Sundi
Menyatakan bahwa :
Nama : Dewi Wulan Sari, S.Kom
NIP :'19741010 200801 2 002
NUPTK :' 0342752653300043
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata , III/c / 01-10-2018
Jabatan : Guru Muda/ 01-10-2018
Unit Kerja : SMK N 1 Bukit Sundi

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOLUME ANGKA ANGKA N/ BUKTI
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8

Menjadi Pembimbing
dalam praktik kerja
1 nyata / praktik industri / April 2020 SK dan 4 bulan 0.170 0.170 SK dan
laporan laporan
ekstrakurikuler dan yang
sejenisnya

1 Januari 2020
SK dan FC SK dan
s.d
2 Menjadi anggota PGRI Kartu 6 bulan 0.750 0.750 Foto Copy
31 Desember
Anggota KTA
2020
JUMLAH 0.920

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muaro paneh, 31 Desember 2020

Kepala Sekolah

Drs. SYAFRIANTONI,M.Kom
NIP. 196806162000121002