DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT

Triwulan : ...............................
Formulir RL1
Nama Rumah Sakit : ...........................................
No. Kode RS. :
1. PELAYANAN RAWAT INAP

Pasien Pasien Pasien Keluar Mati Jumlah Pasien Jumlah Rincian Hari Perawatan per Kelas
Pasien
No. JENIS PELAYANAN Awal Keluar Lama Akhir Hari Pe- No.
Masuk
Triwulan Hidup Dirawat Triwulan rawatan Kelas Kelas Kelas Tanpa
< 48 jam ≥ 48 jam Jumlah Kelas I
Utama II III Kelas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Penyakit Dalam 1
2 Bedah 2
3 Kesehatan Anak 3
4 Obstetri 4
5 Ginekologi 5
6 Bedah Saraf 6
7 Saraf 7
8 Jiwa 8
9 THT 8
10 M a t a 10
11 Kulit & Kelamin 11
12 Gigi & Mulut 12
13 Kardiologi 13
14 Radioterapi 14
15 Bedah Orthopedi 15
16 Paru-paru 16
17 K u s t a 17
18 Umum 18
19 Pelayanan Gawat Darurat 19
20 Rehabilitasi Medik 20
21 Isolasi 21
22 Luka Bakar 22
23 I C U 23
24 I C C U 24
25 NICU / PICU 25
26 Penatalaksana Pnyguna. NAPZA 26
27 Kedokteran Nuklir 27
77 SUB TOTAL 77
88 Perinatologi 88
99 T O T A L *) 99

*) Pasien awal triwulan = Pasien akhir triwulan periode sebelumnya ; Kolom 10 = (kolom 3 + kolom 4) - (kolom 5 + kolom 8)
 Formulir RL1
No. Kode RS. : Halaman 2
2. PENGUNJUNG RUMAH SAKIT 4. KEGIATAN KEBIDANAN & PERINATOLOGI 6. KESEHATAN JIWA 8. KUNJUNGAN RUMAH
Jenis Jenis
Rujukan Non Rujukan Dirujuk No Kunjungan No Kunjungan
No Jenis Kegiatan Pelayanan Pelayanan
1 Pengunjung Baru Orang Jml Mati Jml Mati Keatas 1 Psikotes 1 Penyakit Dalam
1 Persalinan (a+b) 2 Konsultasi
2 Pengunjung Lama Orang 2 Kesehatan Anak
a. Persalinan Normal Terapi
3
Kelahiran Hidup >= 2000 Medikamentosa a. Neonatal
3. KUNJUNGAN RAWAT JALAN
Kelahiran Hidup < 2000 4 Elektro Medik
No Jenis Pelayanan Rawat Kunjung- Kunjung- No b. Lain-Lain
b. Pers dg komplikasi 5 Psikoterapi
Jalan an Baru an Ulang - Perd sbl Persalinan Obstetrik dan
6 Play Therapy 3
Ginekologi
- Perd sdh Persalinan Rehabilitasi
1 Penyakit Dalam 1 7 4 Saraf
- Pre Eclampsi Medik Psikiatrik
2 Bedah 2
- Eclampsi 99 TOTAL 5 Jiwa
3 Kesehatan Anak 3
- Infeksi
99 TOTAL
a. Neonatal a - Lain-Lain
b. Lain-lain b c. Kematian Perinatal
7. INSTALASI RAWAT DARURAT
4 Obstetri & Ginekologi 4 - Kelahiran Mati
Tindak Lanjut
- Mati Neonatal < 7 Hari Total Pasien Mati
a. Ibu Hamil a Jenis Pelayanan
sebe-
b. Lain-lain b d. Sebab Kematian No Pela Non
Ruju- Di Di Pu- lum
- Asphyxia yanan Ruju-
5 Keluarga Berencana 5 kan rawat rujuk lang dirawat
- Trauma Kelahiran
kan
6 Bedah Saraf 6
- BBLR 1 Bedah
7 Saraf 7 - Tetanus Neonatorum
8 Jiwa 8 2 Non Bedah
- ISPA
a. Napza a - Diare 3 Kebidanan
9 THT 9 2 Sectio caesaria
4 Psikiatrik
10 Mata 10 3 Abortus
5 Anak
11 Kulit dan Kelamin 11 4 Immunisasi: - TT1
- TT2
99 TOTAL
12 Gigi & Mulut 12
Persalinan = Persalinan Normal + Persalinan Komplikasi
13 Kardiologi 13 5. KEGIATAN PEMBEDAHAN (MENURUT GOLONGAN DAN SPESIALISASI)
14 Radiologi 14
Khusus Besar Sedang Kecil
15 Bedah Orthopedi 15
No Spesialisasi Total
16 Paru-Paru 16 Kamar Unit Kamar Unit Kamar Unit Kamar Unit Poli-
Bedah Darurat Bedah Darurat Bedah Darurat Bedah Darurat klinik
17 Kusta 17
1 Bedah
18 Umum 18
2 Obstetrik & Ginekologi
19 Rawat Darurat 19 3 Bedah Saraf
20 Rehabilitasi Medik 20 4 THT
21 Akupungtur Medik 21 5 Mata
22 Konsultasi Gizi 22 6 Kulit & Kelamin
23 Day Care 23 7 Gigi & Mulut
24 Lain-Lain 24 8 Kardiologi

99 TOTAL 99 9 Bedah Orthopedi

10 Paru-Paru
11 Lain-Lain
99 TOTAL
 Formulir RL1
No. Kode RS. : Halaman 3
11. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
9. KEGIATAN RADIOLOGI A. PATOLOGI KLINIK
A. RADIODIAGNOSTIK Jumlah NO JENIS PEMERIKSAAN SEDERHANA SEDANG CANGGIH TOTAL
1 Foto tanpa bahan kontras kali 1 Kimia
2 Foto dengan bahan kontras kali 2 Gula Darah
3 Foto dengan rol film kali 3 Hematologi
4 Flouroskopi kali 4 Serologi
5 Foto Gigi : a) Dento alveolair kali 5 Bakteriologi
b) Panoramic kali 6 Liquor
c) Cephalographi kali 7 Transudat/Exsudat
6 C.T. Scan : a) Di kepala kali 8 Urine
b) Di luar kepala kali 9 Tinja
10 Analisa Gas Darah
7 Lymphografi kali
11 Radio Assay
8 Angiograpi kali 12 Cairan Otak
9 Lain-Lain kali 13 Cairan Tubuh Lainnya
99 TOTAL kali 14 Immunologi
15 Mikrobiologi Klinik
B. RADIOTHERAPI Jumlah
16 Lain-Lain
1 Jumlah Kegiatan Radiotherapi Org 99 TOTAL

2 Lain-Lain Org B. PATOLOGI ANATOMI

NO JENIS PEMERIKSAAN SEDERHANA SEDANG CANGGIH TOTAL
C. KEDOKTERAN NUKLIR Jumlah 1 Pemeriksaan Sitologi
1 Jumlah Kegiatan Diagnostik Org 2 Pemeriksaan Histologi
3 Lain-Lain
2 Jumlah Kegiatan Therapi Org
99 TOTAL
3 Lain-Lain Org
C. TOKSIKOLOGI
NO JENIS PEMERIKSAAN SKRINING KONFIRMASI TOTAL
D. IMAGING/PENCITRAAN Jumlah
1 Narkotika
1 USG Kali 2 Psikotropika
2 MRI Kali 3 Zat Adiktif
3 Lain-lain Kali 4 Pestisida
5 Zat Toksikologi
99 TOTAL
10. KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS 12. KEGIATAN FARMASI RUMAH SAKIT
JENIS KEGIATAN Jumlah A. PENGADAAN OBAT
YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT KETERANGAN
1 Electro Encephalografi (EEG) kali JUMLAH ITEM OBAT
NO GOLONGAN OBAT %
SESUAI KEBUTUHAN JUMLAH ITEM
KETERSEDIAAN
2 Electro Kardiographi (EKG) kali 1 FORMULARIUM
a. Generik
3 Endoskopi (semua bentuk) kali b. Non Generik
4 Hemodialisa kali 2 NON FORMULARIUM
a. Generik
5 Densometri Tulang kali b. Non Generik
3 TOTAL
6 Koreksi Fraktur/Dislokasi non Bedah kali a. Generik Total Obat Formul. & Non Formul.
b. Non Generik Total Obat Formul. & Non Formul.
7 Pungsi kali
B. PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP (R/)
8 Spirometri kali JUMLAH R/ YANG
RAWAT RAWAT TOTAL
9 Tes Kulit/Alergi/Histamin kali NO GOLONGAN OBAT UGD DILAYANI RS
JALAN INAP
R/ % R/ %
10 Topometri kali 1 2 3 4 5 6=(3+4+5) 7 8 9= 8 / 6
1 Obat Generik
11 Treadmill/Exercise Test kali
2 Obat Non Generik Formularium
12 Lain-Lain kali 3 Obat Non Generik
99 T OTAL 100%
 Formulir RL1
No. Kode RS. :
Halaman 4
15. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
13. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Pemu-
Pemasang Cera- Demon- Pame- Pelatih Lain-
No JENIS TINDAKAN Jumlah No JENIS TINDAKAN Jumlah Topik taran
No an Poster mah strasi ran -an Lain
Penyuluhan Kaset
(Ya/Tidak) (kali) (kali) (kali) (kali) (kali)
1 Medis 3.4 Proper Body Mekanik (kali)
Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi 1 Kes. Umum
1.1 Gait Analyzer 3.5
Alat
2 KB
1.2 EMG 3.6 Analisa Persiapan Kerja
3 KIA
1.3 Uro Dinamic 3.7 Latihan Relaksasi
4 Gizi
Analisa & Intervensi, Persepsi,
1.4 Side Back 3.8 5 Immunisasi
Kognitif, Psikomotor
1.5 E N Tree 4 Terapi Wicara 6 Usila
1.6 Spyrometer 4.1 Fungsi Bicara 7 Peny. Diare
1.7 Static Bicycle 4.2 Fungsi Bahasa / Laku 8 Gigi & Mulut
1.8 Tread Mill 4.3 Fungsi Menelan 9 Jiwa
1.9 Body Platysmograf 5 Psikologi 10 Napza
2 Fisioterapi 5.1 Psikolog Anak 11 Lain-lain
2.1. Latihan Fisik 5.2 Psikolog Dewasa
2.2. Aktinoterapi 6 Sosial Medis 16. KEGIATAN KESEHATAN GIGI
2.3. Elektroterapi 6.1 Evaluasi Lingkungan Rumah & MULUT 18. TRANSFUSI DARAH
2.4. Hidroterapi 6.2 Evaluasi Ekonomi 1 Tumpatan Gigi Tetap gigi 1 Jumlah Pasien Org
2 Tumpatan Gigi Sulung gigi - Obstetrik/Kebidanan Org
2.5. Traksi Lumbal & Cervical 6.3 Evaluasi Pekerjaan
3 Pengobatan Pulpa kali - Cidera (Injury) Org
2.6. Lain-Lain 7 Ortotik Prostetik - Lain-Lain Org
4 Pencabutan Gigi Tetap gigi
3 Okupasiterapi 7.1. Pembuatan Alat Bantu 2 Penerimaan darah
5 Pencabutan Gigi Sulung gigi
3.1 Snoosien Room 7.2. Pembuatan Alat Anggota Tiruan - Dari PMI (UTD) Ktg
6 Pengobatan Periodontal kali
- Diambil di Rumah Sakit Ktg
3.2 Sensori Integrasi 7.3. Lain-Lain 7 Pengobatan Abses kali
- Dari RS Lain Ktg
Latihan aktivitas kehidupan 8 Pembersihan Karang Gigi kali
3.3 8 Kunjungan Rumah 3 Pemakaian
sehari-hari
9 Prothese Lengkap buah - Whole Blood Ktg
14. KEGIATAN KELUARGA BERENCANA 10 Prothese Sebagian buah - Packed Red Cell Ktg
Keluhan Efek 11 Prothese Cekat buah - Thrombo Ktg
Peserta KB Baru Kun- Samping 12 Orthodonti buah - Lain-Lain Ktg
No METODA jungan
Bukan Rujukan Rujukan Dirujuk
Total Ulang Jumlah 13 Bedah Mulut kali
Rujuk R. Inap R. Jalan Keatas
1 IUD an
2 Pil
17. PEMANTAUAN DOKTER & TENAGA KESEHATAN ASING LAINNYA
Jenis Asal Status Lama Jenis
3 Kondom No Jumlah
Keahlian Negara Kepegawaian Domisili Pelayanan
4 Obat Vaginal 1
5 MO Pria 2
6 MO Wanita 3
7 Suntikan 4
8 Implant 5
99 TOTAL dst
 Formulir RL1
No. Kode RS. : Halaman 5
19. LATIHAN/KURSUS/PENATARAN (KALAKARYA/INSERVICE TRAINING) YANG BERAKHIR DALAM TRIWULAN INI
Rumah Sakit Sendiri Rumah Sakit / Instansi Lain
No Kategori Pelatihan
Dokter Tenaga Kes. Lainnya Non Kes. Lainnya Dokter Tenaga Kes Lainnya. Non Kes. Lainnya
Teknis

Teknis Fungsional

20. PEMBEDAHAN MATA

Kualitas
Kuantitas 21. PENANGAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
Hasil (BCVS) Jenis Pelayanan
No Jenis Kegiatan No Jenis NAPZA Aftercare
Baik Sedang Buruk Kuratif Rehabilitatif
Jumlah
>6/12 6/18 – 6/12 < 6/18 A NARKOTIKA
1 Katarak / Refraktif 1 Opiat
- Ekstraksi Katarak a. Heroin
- Ekstraksi Katarak b. Morfin
(Implantasi Lensa) c. Pethidin
- Refraktip d. Kodein
Kualitas Kuantitas 2 Kokain
TIO 3 Kanabis/Ganja
No Jenis Kegiatan 4 Lainnya
Turun Obat Turun Obat Jumlah
Tetap / Meningkat B PSIKOTROPIKA
(-) (+)
2 Glaukoma 1 Amfetamin
- Skletal Buckling a. Methamfetamin (Extacy)
- Vitrektomi b. Shabu
c. Lainnya
Kualitas Kuantitas 2 Sedative
No Jenis Kegiatan
PerbaikanAnatromik Perbaikan Visus Jumlah a. Barbiturat
3 Retina b. Benzodiazepin
- Skletal Buckling c. Lainnya
- Vitrektomi 3 Inhalan
4 Lainnya
Kualitas Kuantitas C ZAT ADIKTIF LAINNYA
No Jenis Kegiatan
Perbaikan - Perbaikan + Jumlah
1 Alkohol
4 Kornea/Infeksi 2 Lainnya
Pterygium
Conjungtival Flap
Transplantasi Ammon 22. KEGIATAN BAYI TABUNG
Transplantasi Kornea Realisasi
No Met ode
- Stabismus Siklus Pengobatan Kehamilan (+) % kehamilan
- Orbita
+ Keganasan /Tumor 1 Konvensional
+ Rekonstruktif 2 ICSI
Eviserasi / Enucleasi 3 MESA/TESA/TESE
Adneksa 4 Embrio beku
- Tumor
5 Lain-lain
- Relansmukaf
- Estetika 99 TOTAL
 Formulir RL1
No. Kode RS. : Halaman 6

23. CARA PEMBAYARAN

Pasien Rawat Inap Jumlah Pasien Jumlah Pemeriksaan Pelayanan Langsung Total Pendapatan (Rp.)
No CARA PEMBAYARAN
Jumlah Pasien Keluar Jumlah Lama Dirawat Rawat Jalan Laboratorium Radiologi Lain-Lain Seharusnya Diterima
1 Membayar
2 Asuransi :
- Askes
- Asuransi Lain
- JPKM
- Kontrak
3 Keringanan
4 Gratis :
- Kartu Sehat
- Keterangan Tidak Mampu
99 TOTAL

24. KEGIATAN RUJUKAN

24.2. Kunjungan
24.1. Pengiriman Dokter Ahli Ke
Dr Ahli yg
Sarana Kesehatan Lain 24.3. Rujukan Pasien
Diterima
Rumah Sakit Puskesmas Rujukan Dari Bawah Dirujuk Keatas
No Jenis Spesialisasi Kunj Total Diterima DikembaIi- No
Total
Total Total Dr Pasien Diterima Dari Fa- Diterima Dikembali- kan ke Dikemba- Pasien
Total Total Pus- Pasien Diterima
Rumah Kali Ahli Yg Dari silitas Dari RS kan ke Fasilitas likan Ke Datang
Kali Kali kesmas Rujukan Kembali
Sakit Asing Dilayani Puskesmas Kes. Lain Puskesmas Kes. RS Asal Sendiri
Lain *) Lain *)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Penyakit Dalam 1
2 Bedah 2
3 Kesehatan Anak 3
4 Obsterik & Ginekologi 4
5 Keluarga Berencana 5
6 Saraf 6
7 J i w a 7
8 THT 8
9 Mata 9
10 Kulit & Kelamin 10
11 Gigi & Mulut 11
12 Radiologi 12
13 Paru-Paru 13
14 Spesialisasi Lain 14
99 TOTAL 99

Keterangan : Direktur Rumah Sakit :

- Kegiatan 24.1 diisi oleh Rumah Sakit yang mengirimkan tenaga ahli
- Kegiatan 24.2 diisi oleh Rumah Sakit yang menerima tenaga ahli
- Kegiatan 24.3 diisi jika Rumah Sakit tersebut mengirim dan menerima rujukan
Tanda Tangan :
*) Termasuk rujukan dari tenaga medik/paramedik praktek swasta
Nama Terang :