Anda di halaman 1dari 2

DATA PELAPORAN MATERNAL

1 Nomor KTP
2 Nama lengkap
Alamat yang tertera pada KTP
3 Provinsi
4 Kabupaten/kota
5 kecamatan
6 kelurahan
7 Rt/Rw
8 jalan
Alamat tinggal saat ini
9 Domisili luar negeri (ya/tidak)
1 Alamat sesuai KTP?
0
1 Lama tinggal (6 bulan ke atas/kurang dari 6 bulan?)
1
1 Status pernikahan
2
1 Umur (dalam tahun)
3
1 Hamil ke
4
1 Usia kehamilan (dalam bulan)
5
KRONOLOGIS KEJADIAN

Anda mungkin juga menyukai