CLINICAL PATHWAY

RS TK IV GUNTUNG PAYUNG
HIV

Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat Inap: 7 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat: Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
. ..........hari
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Utama HIV

Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis dr IGD
Pemeriksaan
DPJP

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium:
Darah rutin
HbA1c
Profil lipid
GDS
GDP
UL
Radiologi:
RO Thorax

Lainnya:
EKG
Tindakan Pemasangan infus
Injeksi: Insulin SC

Obat HIV

Obat lain-
lain

Asesmen Lanjutan:
Asesmen Medis
Asesmen Keperawatan
Asesmen Gizi
Asesmen Farmasi
Nutrisi (jenis Diet)
Mobilisasi (Bedrest, Duduk, Jalan)
Hasil
berdasarkan
keluhan
(Outcome)

Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed Kontrol poliklinik
consent
Varians (komplikasi lain yang mungkin
memerlukan perawatan lebih lama)

Jumlah Biaya

Perawat: Diagnosis Kode ICD: Jenis Tindakan

Utama HIV

DPJP : Penyerta

Keterangan:

- Beri tanda checklist(√)pada kolom hari bila sesuai dengan daftar

- Tulislah sesuai dengan tindakan yang dilakukan atau pemeriksaan yang ditemukan