LAPORAN PAJANAN

Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 Rangkap
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan Formulir B : Diisi oleh Petugas Instalasi Gawat
yang terpajan dan menyerahkan formulir Darurat/ Poliklinik tembusan diserahkan ke Petugas
pada Instalasi Gawat Darurat/ Poliklinik yang Terpajan untuk diserahkan pada atasan
dengan tembusan ke Komite PPI dan K3RS. langsung dengan tembusan ke Komite PPI dan K3RS

FORMULIR A (Diisi tenaga kesehatan yang terpajan)

Tanggal Laporan : Jam : Tanggal Pajanan : Jam :

Unit Kerja Terpajan: Tempat Kejadian :

Identitas
Nama : Alamat :
Atasan Langsung : Alamat :
Route Pajanan :
Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut

Luka Pada Kulit Mata Lain – lain

Sumber Pajanan :
Darah Sputum Air Liur Feses Lain-lain(Sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

Jelaskan Urutan Kejadian :

Imunisasi Hepatitis B : Sudah Belum

Alat Pelindung : Dipakai Tidak
Jenis :
Ada Tidak
Pertolongan Pertama
Tempat Pertolongan :
Tanggal :
Tanda Tangan yang Terpajan :

FORMULIR B (Diisi Petugas IGD/Poliklinik)

Setiap kotak dapat diisi
Diperiksa Dokter Gawat Darurat Dirujuk ke Dokter Pribadi atau perusahaan
Menolak diperiksa Dokter Gawat darurat Memilih untuk pertolongan Dokter Pribadi
Untuk perhatian
Komite PPI Poliklinik Lain – lain (Sebutkan)
Pasien Sumber Darah/ Bahan Infeksius
Nama : No. Rekam Medis :
Ruang Rawat : Tanggal :
Tanda Tangan Dokter :
 ALUR TATA LAKSANA PANJANAN DI RSUD GANDUS PALEMBANG

Tertusuk jarum terkontaminasi Terpajan cairan tubuh

Segera lapor ke atasan/

Biarkan darah keluar, cuci Komite Pencegahan dan
dengan air mengalir Cuci dengan air mengalir
Pengendalian Infeksi

Buat laporan

Konsul Poli VCT

Periksa darah HCV, HBV, HIV

HBsAg, Anti HCV pasien HIV psn (+)

Follow up Follow up Dr

…….
 TENTUKAN KATEGORI STATUS HIV SUMBER PAJANAN
(KS-HIV)

Bagaimana Status HIV dari Sumber

Pajanan ?

HIV (-) HIV (+) Tak diketahui Tak diketahui

sumbernya

Tak Perlu PPP (Propilaksis

Pascapajanan)

Pajanan dengan titer Pajanan dengan titer tinggi,

rendah, mis. Asimtomatik mis. AIDS lanjut, infeksi HIV
primer, VL yang meningkat KS HIV
dan CD4 tinggi
atau tinggi atau CD4 rendah tidak tahu

KS HIV 1 KS HIV 2 Pada umumnya tak

Perlu PPP, perlu telaah
kasus per kasus