DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.02 LAHAT

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 LAHAT

TAHUN 2022
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04 PLG
RUMAH SAKIT TK.IV 02.07.02 LAHAT
Jl. Letjend Harun Sohar I No. 26 Lahat
Telp. (081377951551) Fax ( 0731 ) 326195
Email :rumkit4lahat@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 02.07.02 LAHAT

Nomor kep / / / 2022

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT

KEPALA RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.02 LAHAT

Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pelayanan dan Upaya peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien Rumah Sakit TK.IV 02.07.02 Lahat perlu segera
mengeluarkan surat keputusan tentang kebijakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. IV 02.07.02 Lahat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang
pokok-pokok Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
4. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2015.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pemberlakuan Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Rumah Sakit Tk. IV . 02.07.02 Lahat sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
2. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi setiap
tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Lahat
pada tanggal : Januari 2022

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.02Lahat

dr. Richard P Simbolon, Sp THT-KL

Mayor Ckm NRP 11080092730982
 Lampiran : Kep Kepala Rumah Sakit Tk. IV
02.07.02 Lahat
Nomor : Kep/ / /2022
Tanggal : Januari 2022

BAB I
PENDAHULUAN

Sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi yang

demikian cepat, pengetahuan masyarakat tentang kesehatan juga semakin meningkat.
peningkatan pengetahuan masyarakat tersebut diikuti oleh tuntutan masyarakat akan
pelayan kesehatan yang lebih baik, sehingga mengharuskan sarana pelayanan kegiatan
untuk mengembangkan diri secara terus, menerus seiring dengan perkembangan yang
ada pada masyarakat. Rumah sakit sebagai salah satu jenis sarana pelayananan
kesehatan harus mampu menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Oleh
karena itu, rumah sakit dituntut untuk terus melakukan peningkatan terutama pada mutu
pelayanan dan mutu keselamatan pasiennya.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien tersebut
diperlukan pemantauan secara berkala terhadap aspek-aspek yang mempengaruhi
kinerja institusi kesehatan dalam membenikan pelayanan kesehatan serta bagaimana
pembinaan yang dilakukan institusi tersebut. Pemantauan aspek-aspek yang
memengaruhi mutu dan keselaniatan pasien ini dapat dilakukan oleh institusi terkait
sesuai kewenangar (eksternal) maupun oleh pihak institusi kesehatan itu sendiri (internal).
Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat melakukan upaya pemantauan peningkatan
mutu secara eksternal yakni dengan pelaksanaan akreditasi rumah sakit. Sedangkan
secara internal diilakukan dengan mengevaluasi kegiatan per triwulan, per semester dan
per tahun. Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan
lebih terarah dan berlangsung secara simultan diperlukan pedoman yang diharapkan
menjadi acuan bagi peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk.IV
02.07.02 Lahat.
 BAB II
LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sebenar

nya bukanlah hal yang baru. Pada tahun (1820 -1910) Florence Nightingale seorang
perawat dan Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. Salah sam pengajarannya yang terkenal sampai
sekarang adalah “Hospital Should Do the Patient no Harm Rurnah Sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan rnutu pelayanan medik dan kesela.rnatan
pasien dimulai oleh ahli bedah Dr. E. A, Codman dan Boston dalam tahun 1917. Dr. E. A
Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang sering kali
buruk, karena seringnya terjadi penyulit, Mereka berkesimpulanbahwa penyulit itu terjadi
karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di rumah sakii. Untuk itu perlu ada penilaian
dan penyempurnaan tentang segala sesuatü yang terkait dengan pembedahan. mi adalah
upaya pertama yang berusatia mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari
jalan keluarnya.
Kelanjutan dan upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standardisasi
adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan
dan meningkatkan keselamatan pasien. Program ini ternyata sangat berhasil
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sehingga banyak rumah sakit
tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi
ilmu kedokteran di luar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standardisasi
perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membantuksuatu Joint Commis ion on
Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan
mengakreditasi Rumah Sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah
memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada serta meningkatkan keselamatan pasien. Untuk
memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam
kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
 Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah
Federal. memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-
undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh
JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut
program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare). Padahal asuransi di Amerika
sangat meñentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal
dan pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, suatu rumah sakit
harus juga mempunyai program pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan dengan baik agar dapat lulus akreditasi.
Pada tahun 1971, di Australia didirikan Autralian Council On Hospitak Standards
(ACHS) dengan susah payah, namun sampai tahun 1931 badan ini baru berhasil
beroperasi dalam 3 negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya
dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang
kegiatan ACHS telah mencakup semua Negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di
Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningaktan mutu pelayanan sangat tinggi,
namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur
bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara amerika
sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara Eropa.
Karena itu kantor regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif
untuk membantu negara-negara eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu
pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposiurri di Utrecht, Belanda ntang
metodelogi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol
suatu kelcmpok kerja yang dibentuk oleh WHO telah znengadakn pertemuan untuk
mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mci 1989 terdapat kesan bahwa sara nasional
upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masib path perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan
metodoloi dan Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan pelayanan
engan konsultan ahli dan Belanda.
 Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas
Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/
1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah sakit tipe
A, B, C, D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dan
tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan ketenagaan, dan
sarana dan prasarana untuk masng-masing kelas Rumah Sakit. Di samping standar,
Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan rumah sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Han Kesehatan
Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi
penampilan urituk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban
rumah sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah
Sakit swasta setara, sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula
dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit
mi merupakan Iangkah awal dan Konsep Continuous Quality Improvement (CQI).
Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik
beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada
penampilan organisasi melaiui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan
penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu ketelibatan seluruh karyawan.
Selain itu beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan rumah sakitnya secara sendiri-sendiri. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto
telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan
pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang
sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atau dasar
penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya
menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu
pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat
secara rasional Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu
terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu atau Quality Control Circle (QCC). Beberapa
Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerankan Gugus Kendali Mutu, walaupun
hasilnya belum ada yang dilaporkan.
 Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa rumah .Sakit.
Berdasarkan data di alas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu
sudah cukup meluas walaupun dalam penarapannya sering ada perbedaan.
Untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-Undang Nonior, 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit maka diterbitkanlah Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1691/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Dalam
Permenkes tersebut menyatakan bahwa keselamatan pasien rumah sakjt a.dalah suatu
sistern dimana rumah sakit membuat asuhan lebih ainan yang meliputi panilaian risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dan insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sejalan dengan pemaparandi atas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS.Tk.IV 02.07.02 Lahat dapat berjalan seperti yang diharapkan maka perlu
disusun pedoman Upaya Penirigkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS.Tk.IV
02.07.02 Lahat. Buku pedoman tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RS.Tk.IV
02.07.02 Lahat dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit TK.IV 02.07.02 Lahat.
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan dan kesewatan pasien di Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat secara efektif
dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan
pelanggan.

B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan umum pelayanan dan terjalinnya keselarnatan pasien
di Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat melalui :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan responsibilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana untuk pengembangan pelayanan
kesehatan melalui monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja
4. Pemberian pelayanan sesuai standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
 BAB IV
PENGERTIAN DAN KONSEP DASAR

Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang pengertian dan
konsep dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk.IV
02.07.02 Lahat.
A. Definisi Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana tentang hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang sdalu
dicurahkan pada pekerjaan.
3. Mutu adalah upaya meminimalkan kesalahan dalam melakukan perbedaan.
4. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda nama
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
B. Definsi Mutu Pelayanan Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat
Bagi Rumah Sakit, mutu pelayanan kesehatan adalah memberikan pelayanan
kepada pasien dengan benar dengan cara yang secara teknis benar dan kompeten,
dengan komunikasi yang balk, dengan sistem pengambilan keputusan 2 arah, dan
mempertimbangkan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat
Lahat serta masyarakat konsumen. Selain itu mutu pelayanan merupaan derajat
kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen terhadap pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat.
1. Pihak yang berkepentingan dengan mutu
Mutu bersifat multi dimensional yang berarti setiap kepentingan berbagai
pihak yang terkait mutu berbeda sudut pandangriya terhadap mutu. Adapun
pihak- pihak yang berkepentingan dengan mutu yaitu:
a. Konsumen
b. Pembayar/ perusahaan asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat
d. Karyawan Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat
e. Masyarakat.
 f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
2. Dimensi Mutu
Dimensi mutu adalah suatu pandangari dalam menentukan peniiaiari
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dan akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO.
Pedoman Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk.IV
02.07.02 Lahat mengukur 4 dimensi mutu yang sesuai dengan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit 2018 yaitu:
a. Keamanan (Safety)
Rasa aman meliputi aman secara fisik dan psikis selama
pengonsumsian suatu produk atau dalam memberikan pelayanan jasa, yaitu
memperhatikan keamanan pasien, memberikan keyakinan dan kepercayaan
kepada pasien.
b. Efektifitas (Effectiveness)
Kualitas pelayanan kesehatan tergantung dan efektifitas pelayanan
kesehatan dan petunjuk klinis sesuai staridar yang ada.
c. Efisiensi (Efficiency)
Pelayanan kesehatan dapat dipengaruhi oleh efisiensi sumber daya
pelayanan kesehatan. Pelayanan yang efisien akan memberikan perhatian
yang optimal untuk memaksimalkan pelayanan pasien dan masyarakat
d. Ekuitas (Equity)
Adalah pemerataan kesempatan mendapatkan pelayanan
3. Mutu Terkait dengan Masukan (Input), Proses (Process) dan Keluaran (Output)
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3
variabel, yaitu:
a. Masukan (Input)
Masukan (input) adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas,
petalatan, bahan, teknologi, struktur organisasi, informasi, dan lain- lain.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutu pula. Hubungan struktur organ isasi dengan mutu pelayanan
kesehatan adalah dalarn perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
b. Proses (Process)
Proses (Process) adalah aktivitas dalam bekera, berupa interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/
masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
c. Keluaran (Output)
Keluaran (Output) adalah hasil pelayanart kesehatan, yang merupakan
perubahan yang terjadi pada konsurnen (pasien/masyarakat) termasuk
kepuasan dan konsumen tersebut.
Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat, modal. Kompleksitas ini
muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar Lahat mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks,
harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02
Lahat diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat
yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input danprocess.
Pada kegiatan ini Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat harus menetapkan
standar input, proses dan output, serta membakukan seluruh standar
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat dipacu
untuk dapat menilai diri (Self asseasment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrurnen mutu pelayanan Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat
yang menilai dan mernecahkan masalah pada hasil keluaran (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja pada Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat tidak
dapatdiketahui apakah input dan procsess yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator yang disusun bertujuan untuk mengukur
kinerja mutu Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat secara nyata.
C. Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat
Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat adalah
keseluruha.n upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif I untuk
menyusun indikator mutu, memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit Tk.IV
02.07.02 Lahat, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencani jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat akan menjadi
lebih baik.
D. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien adalah suatu sistern dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien menjadi lebih aman. Sistem tersebut meliputi: penilaian (assessmen)
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden kemampuan belajar dan insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
E. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya dan aman kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sangat berarti dan efektif
bilamana upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-hari
dan setiap unsur di Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat termasuk pimpinan, pelaksana
pelayanan langsung dan staf penunjang di semua unit pelayanan.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk kegiatan yang
melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara
tepat, aman dan efisien serta memperhatikan keselamatan pasien. Walaupun disadar
bahwa menjaga mutu dan keselamatan pasien memerlukan biaya., tetapi tidak berarti
mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah
biayanya lebih sedikit.
F. Clinical Pathway
Clinical Pathway, (CP) atau alur klinis adalah alat yang bermanfaat dalam
upaya untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dan etisien
sesuai dengan standar pelayanan medis maupun keperawatan dan penunjang
lainnya, sesuai sumber daya yang tersedia dan disusun berdasarkan lima area
prioritas.
 Tujuan rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis dan alur klinis adalah
a. Untuk menstandardisasi proses pelayanan klinis.
b. Menurunkan risiko pelayanan kesehatan terutama yang berhubungan dengan
pengambilan keputusan kritis.
c. Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat waktu, efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien.
d. Membenkan pelayanan berkualitas tinggi secara konsisten berdasarkan evidence-
based practice.
G. Indikator Klinis
Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai mengukur penampilan dan
kegiatan pelayanan klinis Indikator klinis merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk melihat perubahan dalam pelayanan klinis di Rumahsakit, terdiri dan 11
indikator area kilnis sesuai yang tercantum dalarn Standar PMKP 5 EP 2
3.1. Indikator Area Klinis meliputi:
1. Kelengkapan Asesmen awal keperawatan pasien dalam 24 jam.
2. Waktu tunggu hasil Pelayanan laboratorium.
3. Waktu tunggu hasil pelayanan Rontgen pasien rawat inap.
4. Angka Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out, sign out.
5. Pelaksanaan assesmen pra beda.
6. Dekrevansi diagnosis pre dan post operasi.
7. Penulisan resep sesuai formularium.
8. Medication error atau efek samping penggunaan obat.
9. Pelaksanaan assesmen pra sedasi dan pra anastesi.
10. Proses monitoring status psikologis selama anastesi.
11. Konveksi tindakan anastesi dari lokal / regional ke general.
12. Proses pemulihan pasca anastesi.
13. Monitoring dan reaksi transfusi 24 jam pasca transfusi.
14. Kepatuhan pengembaliaan berkas pasien pulang < 24 jam.
15. Angka kejadian infeksi phlebitis.
16. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit.
17. Angka keterlambatan SC cito.
18. Angka keterlambatan penyediaan darah.
19. Angka kematian ibu karena pendarahan.
20. Angka dilakukan IMD pada bayi baru lahir.
21. Perbaikan kualitas dan kuantitas penggunaan antibiotic.
H. Indikator Manajemen
Indikator manajemen adalah suatu cara untuk, menilai/mengukur penampilan
dan kegiatan manajemen. Indikator manajemen merupakan suatu variabel yang
digunakan untuk bisa melihat perubahan dalam pelayanan manajemen di rumah sakit,
yang terdiridari sembilan indikator area manajemen sesuai yang tercantum dalam
standar PMKP 5 EP 3. Indikator Area Manajemen meliputi:
1. Indeks kepuasan pasien rawat inap.
2. Kepuasan pasien rawat jalan.
3. Insiden tertusuk jarum.
4. Kekosong stock obat formularium.
5. Kejadian linen tertukar antar ruangan.
6. Ketepatan pemberian diet.
I. Indikator sasaran keselamatan pasien
Indikator sasaran keselamatan pasien adalah suatu cara untuk menilai
mengukur pelaksanaan sasaran keselamatan pasien. Indikator sasaran keselamatan
pasien merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan
dalam pelaksanaan keselamatan pasien di rumah sakit yang terdiri dan enam
indikator sesuai yang tercantum dalam standar PMKP 5 EP 4 3.2
Sasaran keselamatan pasien tersebut meliputi:
1. Kepatuhan identifikasi pasien diruang rawat inap.
2. Kepatuhan penggunaan dan pelaksanaan SBAR dalam rekam medis.
3. Audit kepatuhan pemberian lebel obat hight alert.
4. Kepatuhan pelaksanaan site marking.
5. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan 6
langkah dan 5 moment.
6. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit.
J. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian sentinel adalah suatu KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima. Pemilihan kata sentinel terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yang senius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku. Sentinel event pada kasus keselamatan pasien meliputi: pasien meninggal
tidak alami, tidak karena penyakitnya dan hasil perawatan yang berbeda dan yang
diharapkan atau karena salah satu dibawah ini:
 a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh: bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang
tuanya.
K. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak
dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan tersebut sesuai yang tercantum
dalarn standar PMKP 7 sebagai berikut:
1. Semua reaksi tranfusi.
2. Semua reaksi obat.
3. Semua kesalahan medis (medical error).
4. Ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca operasi.
5. Komplikasi tindakan sedasi moderat ata.u dalam dan anestesi.
6. Pasien jatuh selama dilingkungan rumah sakit.
L. Kejadian Nyaris Cedera
Kejadian Nyaris Cedera atau near miss merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena keberuntungan.
M. Kejadian Ticiak Cedera
Kejadian Tidak Cedera adalah suatu insiden akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omLssion) ice pasien, tetapi pasien tidak cedera.
N. Kejadian Potensial Cedera
Kejadian Potensal Cedera adalah kondisi situasi yang sangat berpotensi untuk,
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
O. RCA (Root Cause Analgsts)/Analisa Akar Masalah
RCA (Root Cause Analysis)/Analisa Akar Masalah adalah suatu proses
terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh
terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan). Analisa akar masalah (RCA) dilaksanakan apabila ditemukan KTD yang
berulang yang berdampak terhadap kualitas pelayanan. Akar masalah sangat penting
diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan secara efektif.
P. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai
dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
rneminimalkan dampaknya. Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit,
istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
Q. FMEA (Failure Modes Effects and Analysis)
FMEA (Failure Modes Effect and Analysis) adalah metode perbaikan kinerja
dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal ini
didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien, FMEA merupakan proses proaktif,
dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan diantisipasi sehingga dapat
meminimalkan dampak buruk dari kesalahan.
 BAB V
KEBIJAKAN

Kebijakan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Tk.IV 02.07.02 Lahat tentang Kebijakan Upaya Peningkatan, Mutu dan keselamatan
Pasien, adalah sebagai berikut:
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu
dan program keselamatan pasien.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit.
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien juga menangani sistem di rumah
sakit, peranan rancang sistem, rancang ulang, koordinasi kegiatan pengukuran dan
pengendalian secara sistematik dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit.
5. Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di rumah sakit
yang menghasilkan akumulasi data dan informasi akan dianalisis sebagai bahan
evalüasi pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang diperlukan untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Inforrnasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
harus disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara reguler melalui saluran
komunikasi yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan tahunan).
7. Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengikuti pelatihan secara
rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam program baik secara
eksternal maupun internal rumah sakit.
8. Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang di
evaluasi berdasarkan kriteria kejadian yang selama ini dimonitoring dengan risiko
tinggi (high risk), volume tinggi (high volume) dan biaya tinggi (high cost).
9. Analisis, validasi dan pelaporan data mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan
secara sistematis dengan cara:
a. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman, pengetahuan, dan
ketarampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data
rumah sakit secara sistematis.
b. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan rnelalui proses verifikasi sebelum
dilakukan entri dan analisis data.
 c. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan rnemenuhj
kebutuhan Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat melaksanakan analisis data mutu
setiap tiga bulan sekali.
d. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah
sakit lain apabila ada, dan dengan standar nasional clan baselme data. Rumah
Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat melaksanakan perbandingan dengan rumah sakit yang
sejenis, rnenggunakan standar Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan
standar Nasional (SPM).
e. Pimpinan rumah sakit melaporkan program rnutu dan keselamatan pasien kepada
lembaga tata kelola Dewan Pengawas setiap bulan.
f. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
sebelum rnelaksanakan pelaporan dan publikasi.
10. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data untuk
menjamin bahwa data yang didapat adalah valid.Penyalihan/validasi data dilakukan
ketika:
a. Suatu ukuran barn diterapkan (khususnya ukuran klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis
yang penting).
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain.
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada.
d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dan catatan pasien yang diubah
ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas.
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-
rata, perubahan protokol penelitian, penerapan pedoman praktik (practice
guidelines) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
f. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis).
11. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan dikomunikasikan secara
terus menenerus dan berkesinambungan dengan cara:
a. Mensosialisasikan dan mengedukasikan ke seluruh staf melalui pembekalan
orientasi, pelatihan mutu dan keselamatan pasien, pertemuan-pertemuan kecil di
unit pelayanan, rapat bulanan, pertemuan karyawan, wawancara, dan penilaian
kompetensi.
b. Publikasi data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
akan disampaikan ke seluruh unit pelayanan atau melalui media cetak dan media
sosial jika diperlukan.
c. Manajemen rumah sakit memberi dukungan sumber daya (sumber daya manusia
dan teknologi informasi) untuk pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
secara penuh dan selalu menjaga kerahasiaan pasien dalam pengumpulan data
klinis.
 BAB VI
PENGORGANISASIAN

A. Struktur Organisasi dan uraian Tugas Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
1. Struktur Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

KETUA

SEKRETARIS

PJ PENINGKATAN PJ KESELAMATAN PJ MANAJEMEN

MUTU PASIEN RISIKO

2. Uraian tugas komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1) Ketua komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien mempunyai tugas
sebagai berikut :
a. Memastikan perencanaan serta pengendalian mutu dan keselamatan
pasien.
b. Memastikan terlaksananya peningkatan inutu dan keselamatan pasien
melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan
partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing- masing.
c. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya
kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka
risiko dan berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Memastikan terciptanya komunikasi dan itubungan yang baik dengan
partner-partner terkait dengan kreditasi mutu dan keselamatan pasien.
e. Menyusun kebijakan, strategi, dan prosedur di bidang manajemn mutu.
f. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien.
g. Menyusu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 h. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
j. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan
pelaksanaan akreditasi mutu.
k. Memantau kegiatan pengumpulan, validasi, benchmarking, dan analisis
data terkait dengan pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien.
l. Melaporkan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat setiap tiga bulan.
2) Sekretaris Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien mempunyai
tugas sebagai berikut:
a. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu
dan keselamatan pasien di seluruh unit.
c. Membuat jadwal pertemuan rapat, baik yang rutin maupun insidentil.
d. Menyusunjadwai validasi data mutu klinik.
e. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
f. Mewakili ketua Komite PMKP bila ketua berhalangan.
g. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien,
unit penjamin mutu, dan unit manajemen risiko.
h. Mengkoordinir kegiatan komite tim terkait dengan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
i. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite tim unit
terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

PenanggungJawab Peningkatan Mutu

1. Penanggungjawab Peningkatan mutu mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu.
b. Menyusun program indikator mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjaminan
mutu lainnya.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
 e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.
f. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator.
g. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.
h. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
i. Melakukan koordinasi dengan unit pengamatan pasien dalam pembuatan RCA
dan FMEA.
j. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop, atau seminar terkait pengembangan
mutu klinik baik internal maupun eksternal.
2. Koordinator mutu klinik mempunyai tugas sebagai berikut
a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik.
b. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu klinik.
c. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik.
d. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
e. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu klinik.
f. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu klinik.
g. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait
h. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit
peningkatan mutu.
i. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop, atau seminar terkait perkembangan mutu
klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit.
j. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik
berkoordinasi dengan unit terkait.
k. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik.
l. Melakukan koordinas kepada bagian terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien.
3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen;
b. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu manajemen.
c. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen.
d. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu manajemen.
 e. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara
periodik dengan standar nasional dan rumah sakit lain sejenis.
f. Menyelenggarakan. dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu manajemen.
g. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu manajemen.
h. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dan unit terkait.
i. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop, dan atau seminar terkait perkembangan
mutu manajemen baik internal maupun eksternal rumah sakit.
j. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit/terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen.

PENANGGUNGJAWAB KESELAMATAN PASIEN

1. Penanggungjawab Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Membuat kebijakan enam sasaran keselamatan pasien.
b. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan keselarnatan pasien rumah
sakit.
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit.
d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit.
e. Merencanakan pelatihan keselamatan pasien.
f. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program keselamatan
pasien.
g. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh anggota keselamatan
pasien.
h. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada
direktur.
2. Koordinator investigasi
a. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang dilaporkan.
b. Mengajukan solusi pemecahan masalah yang diajukan kepada kepala unit
keselamatan pasien.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi.
d. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang
investigasi.
3. Koordinator Pelaporan
a. Menerima dan mencatat seluruh data kejadian atau insiden yang dilaporkan oleh
unit.
b. Mengelompokkan atau mengategorikan jenis laporan kejadian yang diterima.
c. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan.
4. Koordinator Diklat
a. Menyusun program pelatihan anggota unit keselamatan pasien.
b. Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai dan
orientasi mahasiswa.
c. Membuat jadwal pelatihan internal.
d. Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan diklat.

PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN RISIKO

1. Penanggungjawab Manajemen Risiko
a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana
organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, dan staf.
b. Melaksanakan koordinasi dengan Tim KKSRS dalam hal perencanaan
pengeloiaan risiko, yang meliputi: keselamatan dan keamanan, bahan berbahaya,
manajemen emergensi, pengamanan kebakaran, peralatan medis, dan sistem
utilitas.
c. Melaksanakan proses-proses identifikasi dan risiko.
d. Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh unit,
instalasi, atau bagian.
e. Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal penyelidikan
KTD.
f. Melakukan evaiuasi terhadap KNC dan proses resiko tinggi lainnya yang dapat
berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel.
g. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko
tinggi dan sentinel.
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan seluruh
aspek program manajemen nisiko rumah sakit dan manajemen dan hal lain yang
terkait.
i. Melaksanakan dan mengelola seluruh aspek dan program manajemen risiko,
meliputi risiko klinis dan risiko fasilitas lingkungan secara efektif dan konsisten.
 j. Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan dan kesinambungan program
manajemen risiko.
k. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen resiko
termasuk laporan FMEA.
2. Koordinator Risiko
a. Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing unit.
b. Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang ada. Melakukan
monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang menjadi tanggung jawabnya.
c. Tata Hubungan Kerja Komite peningkatan Mtu dan keselamatan pasien (PMKP)
1. Tata hubungan kerja
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk.IV
02.07.02 Lahat dilaksanakan oleh beberapa tim yang berada langsung
dibawah Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat. Proses pengumpulan
data dilaksanakan oleh penanggung jawab dimasing-masing unit/instalasi
terkait dan proses pelaporan dikoordinasikan oleh komite PMKP yang terdiri
dari unit penjaminan mutu (Komite PMKP) dan unit keselamatan pasien
rumah sakit (KKPRS), struktur organisasi dan tata hubungan kerja komite
PMKP dengan tim/Komite/unit terkait dapat digambarkan sebagai berikut :
2. Uraian Hubungan Kerja
a. Kepala Rumah Sakit
1) Diberikan laporan secara berkala terkait progrann PMKP oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2) Membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan yang diberikan
b. Komite Peningkatan Mutu dan Keseiamatan Pasien (PMKP)
1) Melakukan koordinasi dengan tim/komite/unit terkait program PMKP dalam hal
pengumpulan data mutu dan keselamatan pasien serta pelaporannya.
2) Melakukan follow up terhadap kasus-kasus terkaitkeselamatan pasien dan
kejadian yang tidak diharapkan, mengumpulkan data untuk melakukan analisa
serta melaporkan kepada direktur dan dewan pengawas untuk selanjutnya
dapat dilakukan diskusi yang mendalam serta merumuskan rekomendasi untuk
perbaikan.
3) Memantau dan mengevaluasi program PMKP yang dilakukan di setiap
bagian/unit.
c. Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit (UKPRS)
1) Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator keselamatan pasien dan
indikator kejadian tidak diharapkan.
2) Melakukan pencatatan dan pelaporan kejadian nyaris cedera dan kejadian
sentinel serta melakukan RCA.
3) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi data
keselamatan pasien serta melaporkan secaraberkala.
d. Unit Penjaminan Mutu (TIM PMKP)
1) Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator area klinik, indikator area
manajemen.
2) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi data serta
melaporkan secara berkala.
e. Unit Manajemen Risiko
1) Melakukan koordinasi daiam pemantauan risiko di seluruh unit/bagian,
menetapkan dan menganalisis semua risiko di seluruh area rumah sakit.
2) Melaksanakan FMEA.
3) Bertanggung jawab daiam pengumoulan data, analisa dan evaluasi data serta
melaporkan secara berkala.
f. Tim Standar Peiayanan Minimal (SPM)
1) Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator standar pelayanan minimal
sesuai yang ditetapkan kemenetrian kesehatan.
2) Bertanggung jawab daiam pengumpulan data, analisa dan evaluasi data serta
melaporkan secara berkala ke komite PMKP.
g. Tim Penilaian Kinerja
1) Melakukan penilaian dan evaluasi & kinerja rumah sakit, kinerja unit kerja,
kinerja pimpinan rumah sakit, kinerja tenaga professional serta kineria staf.
2) Bertanggungjawab dalam proses monitoring dan evaluasi data hasil penilaian
kinerja serta melaporkan secara berkala ke komite PMKP.
h. Tim Pelaksana Kerjasama
1) Melakukan identifikasi dan melaksanakan kerjasama atau perjanjian lainnya di
RS.Tk.IV 02.07.02 Lahat.
2) Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi data hasil penilaian
kinerja yang berkoordinasi dengan TIM PMKP serta melaporkan secara
berkala ke komite PMKP.
i. Komite Medik
1) Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit medik dan pelaksanaan clinical
pathway.
2) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan programmutu komte medic.
3) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa, dan evaluasi hasil audit
medik serta melaporkan secara berkala ke tim MKPR.
j. Komite Keperawatan
1) Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit keperawatan.
2) Melakukan monitoring dan evaiuasi pelaksanaan program mutu komite
keperawatan.
3) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa, dan evaluasi hasil audit
keperawatan serta melaporkan secara berkala ke komite PMKP.
k. Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi (PPI)
1) Melakukan koordinasi dalam pemantauan Healthcare Assosiated Infections
(HAIS).
2) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi data serta
melaporkan secara berkala ke kornite PMKP.
l. Komite K3RS
1) Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan program mutu terkait K3RS.
2) Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi kegiatan K3RS
Serta melaporkan secara berkala ke komite PMKP.
m. Penanggung Jawab (PJ) Pengumpul Data
1) Mengawasi dan memantau perkembangan pelaksanaan program mutu dan
melaporkannya ke komite PMKP.
2) Melakukan koordinasi pelaksanaan program PMKP serta timpelaksana yang
ada di bagian tersebut.
3) Bertanggung jawab dalam mengumpulkan, mentabulasi, serta menganalisa
data di bagian/unitnya masing-masing serta melaporkan secara berkala ke
komite PMKP.
 BAB VII
KEGIATAN

A. Pemantauan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakit
perlu dilakukan evaluasi dalam upaya melakukan perbaikandan peningkatan -kuaiitas
pelayanan. Pemilihan indikator yang akan diambil sebagal indikator mutu rumah sakit
diprioritaskan berdasarkan nilai tertinggi pada skala priorilas. Data indikator
dikumpulkan oleh penanggung jawab di masing-masing unit/bagian kemudian
dilakukan analisis dengan pendekatan PDCA kemudian dilaporkan kepada TIM PMKP
dan ditembuskan ke komite PMKP untuk kemudian dilaporkan kepada Kepala Rumah
Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat dalam rapat. triwulan dan rapat tahunan. TIM PMKP
bertanggung jawab dalam proses validasi, brench marking, serta pelaporan dan
tindak lanjut hasil rekomendasi. Pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat berdasarkan standar PMKP adalah sebagai
berikut:
1. Dua Puluh Satu Indikator Area Klinis (IAK)
2. Enam indikator Area Manajemen (IAM)
3. Enam indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

B. Kegiatan Keselamatan Pasien

Kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan oleh unit keselamatan pasien
komite PMKP berkoordinasi dengan unit/ bagian terkait dengan pelayanan pasien.
Pencatatan dilaksanakan setiap ada kejadian keselamatan pasien dan dilaporkan
kepada unit keseiamatan pasien untuk ditindak lanjuti. Unit keselamatan pasien
kemudian membuat pelaporan insiden keselamatan pasien beserta investigasi dan
rekomendasi yang ditembuskan kepada ketua kornite PMKP. Kegiatan keselamatan
pasien tersebut meliputi:
1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
2. Kejadian Tidak cedera (KTD)
3. Kejadian Sentinel (Sentinel event)
4. RCA
5. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
C. Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinical Pathway
Clinical Pathway (CPW) adalah pemetaan tindakan klinis untuk penyakit
tertentu dan diharapkan mendapatkan dokumentasi terbaik terhadap semua langkah -
langkah yang diperlukan dalam merencanakan menyususn dan
mengimplementasikan terhadap pasien.
Clinical Pathway (CPW) dapat menggambarkan proses pengobatan /
perawatan pasien agar sesuai dengan panduan praktek klinik yang ditetapkan, serta
menyediakan informasi yang penting terhadap pasien termasuk lamanya dirawat,
biaya, penggunaan obat serta laboratorium.
Clinical Pathway (CPW) berfungsi untuk memastikan adanya integrasi dan
koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan standar pelayanan medis. maupun
keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai sumber daya yan tersedia dan disusun
berdasarkan 18 area prioritas yang telah ditentukan kasus penyakitnya yaitu
berdasarkan kasus utama dan pada kasus penyerta, yaitu:
1. Malaria
2. Diare Akut dan Dehidrasi Ringan - Sedang
3. Demam thyfoid
4. Sepsis
5. Meningitis
6. Apendixitis
7. FAM
8. Haemorrhoid
9. Hernia
10. Tumor jinak jaringan jinak
11. Letak sungsang
12. KPSW
13. Partus kasep
14. Perdarahan pasca persalinan
15. SC
16. DHF
17. TB Paru
18. Gastritis
Dokter DPJP bertanggung jawab untuk mempersiapkan dan melengkapi format
Clinical Pathway sesuai dengan area klinik dan kasusyang telah ditentukan. Format
yang telah terisi didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Komite medik
 bertanggung jawab atas monitoring, audit dan review penyelenggaran clinical pathway
dan melaporkan kepada Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat melalui Kabid
Pelayanan Medik dan Kabid Keperawatan. Pelaporan dilaksanakan setiap tahun dan
ditembuskan kepada komite PMKP.
D. Manajemen Risiko (Risk Management)
Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh unit manajemen risiko
untuk mengidentifikasi, menilai, dan menyusun prioritas risiko,meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien (Patient care-related risks)
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (Medical staffrelated risks)
3. Risiko yang be-rhubungan dengan kaiyawan (Employee-relatedrisks)
4. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana (Property related risks)
5. Risiko keuangan (Financial risks)
6. Risiko-risiko lain (Other risks)
Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dilakukan analisis oleh unit
manajemen risiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan
kriteria yang telah ditentukan. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saat
analisis menjadi acuan untuk menetapkan prioritas risiko dan pelaksanaan kegiatan
RCA atau F’MEA. Monitoring dan evaluasi program manajemen risiko dilaksanakan
oleh kornite PMKP. Laporan Program ditujukan kepada ketua Komite PMKP dan
dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat.
E. Penilaian Kinerja
Tim penilaian kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di lingkungan
Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat mulai dan jenjang staf, tenaga profesional,
pimpinan rumah sakit, dan unit kerja serta bertanggung jawab dalam penilaian kinerja
rumah sakit. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja dilaksanakan dengan
berkoordinasi dengan komite PMKP. Pelaporan hasil penilaian kinerja disampaikan
kepada Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat ditembuskan kepada komite
PMKP.
F. Evaluasi Kerjasama dan Perjanjian Lainnya
Evaluasi kerjasama dan perjanjian lainnya merupakan bagian darikegiatan tim
pelaksana kerjasarna. Kegiatani tersebut meliputi proses identifikasi, pelaksanaan
kerjasama sampai proses monitoring dan evaluasi peiaksanaan kerjasama serta
berkoordinasi dengan TIM PMKP. Pelaporan hasil evaluasi kerjasama ditujukan
kepada Direktur Rumah Sakit Tk. IV 02.07.02 Lahat ditembuskan kepada komite
PMKP.
G. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Kegiatan PMKP merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa,
memantau, mensurvey, dan meningkatkan kualitas pelayanart kesehatan. Aktivitas -
aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur,
proses, dan output/outcome. Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan mutu di
Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat diperlukan pelatihan staf untuk berpartisipasi
dalam program sesuai dengan standar PMKP. Seluruh jajaran rumah sakit diharapkan
untuk bisa berpartisipasi mengumpulkan dan menganalisis data serta turut serta
dalam perencanaan dan penerapan perbaikan mutu yang dibutuhkan. Pendidikan dan
pelatihan PMKP dilaksanakan oleh komite PMKP berkoordinasi dengan bagian diklat
Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat dan berdasarkan kerangka acuan kegiatan
pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
H. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Unit Kerja
Program PMKP di unit kerja dibuat berdasarkan indikator mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja tersebut. Program mencakup proses identifikasi
indikator, melakukan prioritas indikator, pengumpulan data,analisis data dan
pelaporan hasil, serta metode perbaikan mutu dengan pendekatan PDCA. Program
PMKP di masing-masing unit kerja sebagai dasar menentukan indkator rumah sakit
dalam program PMKP Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat. Pelaporan program
ditujukan kepada Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat berkoordinasi dengan
komite PMKP dan ditembuskan kepada komite PMKP. Program Mutu Spesifik
Lainnya. Program mutu spesifik adalah program mutu terkait dengan PMKP yang
dibuat dan dilaksanakan oleh unit tersebut. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh
komite PMKP. Laporan ditujukan kepada Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat
berkoordinasi dengan komite PMKP. Program mutu spesifik yang dilakukan
monitoring adalah sebagai berikut:
1. Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIS) di Komite PPI.
2. Audit Medik di Komite Medik
 BAB VIII
METODE

A. Konsep PDCA
Metode yang digunikan dalam pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat adalah metode
pengendalian dengan sikius PDCA. Pengeridalian adalah keseluruhan fungsi atau
kegiatan yang hams dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan
dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi.
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja
dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s
satisfication) yang dilakukan oleh setiap orang dan setiap bagian di Rumah Sakit
Tk.IV 02.07.02 Lahat
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada sikius
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus PDSA, atau Plan-Do-Study-Act,
merupakan siklus (berulang-ulang), empat tahap Model pemecahan masalah yang
digunakan untuk meningkatkan proses atau melakukan perubahan. Siklus PDSA
merupakan rangkaian langkah-langkah sistematis untuk memperoleh pengetahuan
dan pembelajaran yang berharga untuk perbaikan terus-menerus dari produk atau
proses.

B. Proses PDCA
Tahap 1: Plan
Tugas utamanya adalah membuat tujuan yang berdsarkan pelayanan kepada
atau keinginan pasien.
1. Membentuk Team
Membentuk sebuah tim yang memiliki pengetahuan tentang masalah atau
memiliki kesempatan untuk melakukan upaya perbaikan. Pertimbangkan kekuatan
masing-masing anggota tim yang terlibat dengan membawa dan mencari staf yang
berpikiran maju.
Setelah merekrut anggota tim, kemudian mengidentifikasi peran dan tanggung
jawab, menyusun jadwal, dan membuat jadwal pertemuan.
 2. Draft sebuah Pernyataan Tujuan
Jelaskan apa yang ingin Anda capai dalam Pernyataan tujuan.
Cobalah untuk menjawab tiga pertanyaan mendasar:
a. Apa yang coba kita capai?
b. Bagaimana kita akan tahu bahwa perubahan merupakan perbaikan?
c. Perubahan apa yang bisa kita buat untuk menghasilkan perbaikan
3. Jelaskan Konteks dan Proses yang ada saat ini
Brainstorming (pengungkapan pendapat)
Periksa proses yang ada saat ini. Mulailah dengan meminta tim ini pertanyaan
dasar:
 Apa yang kita lakukan sekarang?
 Bagaimana kita melakukannya?
 Apa langkah-langkah utama dalam proses?
 Siapa yang terlibat?
 Apa yang mereka lakukan?
 Apa dilakukan dengan baik?
 Apa yang bisa dilakukan dengan lebih baik?
Untuk bisa menjawab dua pertanyaan terakhir perlu melakukan analisis SWOT
(PDSA template:  Analisa SWOT)
BERMANFAAT  BERBAHAYA
(Dampak Positive) (Dampak Negative)
KEKUATAN mungkin termasuk: KELEMAHAN Mungkin termasuk:
1. Karakteristik organisasi yang akan 1. Karakteristik organisasi yang mungkin
membantu mencapai hasil yang menghambat kesuksesan hasil /
sukses atau mencapai tujuan. pencapaian tujuan Absences of
2. Sumber daya kemampuan yang strengths.
akan berkontribusi mencapai 2. “Flip sides” dari kekuatan.
kesuksesan. 3. Hal yang harus dihindari ketika
Internal
melaksanakan program
4. Faktor-faktor dimasa lalu yang
berkontribusi terhadap kegagalan.
5. Ada organisasi lain mungkin lebih
baik dari Anda.
 PELUANG mungkin termasuk: ANCAMAN mungkin termasuk:
1. Faktor lingkungan yang mungkin 1. Faktor lingkungan yang mungkin
mempengaruhi / berkontribusi mencegah kesuksesan hasil.
terhadap kesuksesan hasil. 2. Perubahan mendatang masih status
2. Tidak dipenuhinya/ tidak dilayani quo (peraturan, sosial, politik, dll).
oleh program lain (kebutuhan 3. Faktor: Politik, Ekonomi, Sosial
pelanggan yang belum terpenuhi). Budaya, Teknologi.
External
3. Perubahan mendatang untuk status
quo (peraturan, social, politik, dll).
4. Perubahan dimungkinkan oleh
kekuatan unik / menghilangkan
kelemahan (?).
5. Faktor: Politik, Ekonomi, Sosial
Budaya, dan Teknologi.
Cobalah buat Peta SwimLane (Swimlane map)
Peta Swim Lane untuk menggambarkan secara visual proses yang ada. Membuat
aliran proses setidaknya sangat berguna untuk menggambarkan proses yang saat
ini terjadi. Misal, Jika tim berjalan, mungkin telah menemukan di mana masalah ini
terjadi.
 Jalan, ikuti proses
 Karakteristik dari masing-masing proses
 Buat peta proses saat ini
 Siapkan roadmap (peta masadepan)
Kumpulkan Lebih Detil
Setelah struktur umum selesai, ini bisa menjadi beberapa pertanyaan yang lebih
bermanfaat:
 Berapa lama setiap proses? Setiap langkah?
 Apakah ada variasi dalam cara proses saat selesai?
4. Gambaran Masalah
Dengan menggunakan Pernyataan Tujuan yang dibuat pada Langkah no. 2,
nyatakan tujuan yang diinginkan, gunakan data dan informasi untuk mengukur
bagaimana organisasi memenuhi / tidak memenuhi pencapaian mereka.
Sebagai contoh: Jika tujuan adalah untuk memaksimalkan kualitas kehidupan kerja
dari staf, mungkin bisa mendapatkan bukti melalui survey yang menjadi stressor di
tempat kerja karyawan.
 Menulis Pernyataan Masalah
Menulis pernyataan masalah jelas dengan meringkas kesepakatan dari tim
terhadap masalah. Juga akan berguna untuk memprioritaskan masalah.
5. Identifikasi Penyebab dan Alternatif
Menganalisis Penyebab
Untuk masalah seperti dalam pernyataan masalah, maka perlu bekerja untuk
mengidentifikasi penyebab masalah dengan menggunakan tools seperti control
chart, fishbone, dan work flow process map
Pada akhirnya analisis penyebab harus merangkum analisa penyebab dengan
menggambarkan dan membuktikan melalui root cause.
Periksa Peta Swim Lane, dan bertanya:
 Apakah proses ini efisien? Berapa biaya (termasuk uang, waktu, atau sumber
daya lainnya)?
 Apakah kita melakukan langkah-langkah yang tepat dengan cara yang benar?
 Apakah orang lain melakukan proses yang sama dengan cara yang berbeda?
Mengembangkan Alternatif
Cobalah untuk mengurangi akar penyebab dengan menyelesaikan pernyataan,
“Jika kita __________, maka __________ akan terjadi. ” Pilih
alternatif (atau beberapa alternatif) yang dipercaya terbaik yang akan membantu
kita memaksimalkan sumber daya dan pencapaian tujuan
Mengembangkan rencana aksi, termasuk staf/sumber daya dan uang yang
diperlukan.
Tahap 2: Do
Yaitu Melaksanakan
Mulai menerapkan rencana aksi.
Pastikan untuk mengumpulkan data saat membuat swimlane map, untuk membantu
mengevaluasi rencana di Tahap 3: Study.
Untuk membantu tim dapat menggunakan checksheet, flowchart, Peta Swim Lane,
atau run chart yaitu untuk menggambarkan data / kejadian seperti itu yang terjadi
dari waktu ke waktu.
Tim juga harus mendokumentasikan masalah, efek tak terduga, dan observasi
umum yang dilakukan.
Tahap 3: Study
Yaitu menganalisis apa yg terjadi
Dengan menggunakan Pernyataan Tujuan pada Langkah 1: Plan, dan data yang
dikumpulkan selama Tahap 2: Do, maka akan menentukan:
 Apakah rencana Anda menghasilkan perbaikan? Dengan berapa banyak / sedikit?
 Apakah tindakan bernilai investasi?
 Apakah Anda melihat tren?
 Apakah ada efek samping yang tidak diinginkan?
Anda dapat menggunakan sejumlah alat yang berbeda untuk visual review dan
mengevaluasi perbaikan, seperti Pareto Chart, Control Chart dan Run Chart.
Tahap 4: Act
Yakinkan bahwa perbaikan yang dilakukan akan permanen
Memutuskan apa yang harus dilakukan selanjutnya berdasarkan hasil pengujian.
Pikirkan Rencana dan Hasil :
 Jika tim bertekad bahwa rencana yang dibuat akan berhasil, standarisasi,
permanenkan. Lakukan it uterus menerus menjadi suatu budaya organisasi.
 Perbaikan itu digunakan secara teratur. Setelah beberapa waktu, kembali ke Tahap
1: Plan dan mengkaji kembali proses belajar di mana yang dapat lebih
ditingkatkan.
 Jika tim percaya pendekatan yang berbeda akan lebih sukses, kembali ke Tahap 1:
Plan, dan kembangkan rencana baru dan berbeda yang mungkin mengakibatkan
keberhasilan.
Siklus PDSA yang sedang berlangsung akan menjadikan organisasi menjadi lebih
efisien karena mengadopsi PDSA dalam perencanaan mereka akan:
 Mengkomunikasikan pencapaian kepada customers internal dan eksternal
 Mengambil langkah-langkah untuk mempertahankan manfaat dan yang sudah
diraih.
 Membuat rencana jangka panjang untuk perbaikan tambahan
 Perilaku siklus PDSA berulang bila diperlukan

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan

1. Pencatatan hasil pemantauan indikator mutu di semua unit kerja dipantau oleh
masing-masing Penanggung jawab unit dengan menggunakan form pengumpulan
data yang telah disediakan.
2. Setiap awal bulan, apabila target belum tercapai, maka unit terkait akan mengisi
form PDSA untuk dilakukan analisis dan unit penjamin mutu melakukan verifikasi
hasil analisis PDSA tersebut.
3. Untuk target indikator mutu yang sudah tercapai sesuai waktu pantau (enam
bulan), inaka unit penjaminan mutu wajib mengusulkan ke unit kerja terkait untuk
melakukan evaluasi target indikator mutunya untuk ditingkatkan, agar sesuai
dengan konsep coritint.ous improvement di manajemen mutu.

B. Pelaporan
1. Data indikator mutu rumah sakit yang dikumpulkan oleh penanggurig jawab
pengumpul data di masing-masing unit keniudian disetorkan ke komite PMKP
paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. Komite PMKP melakukan analisis data
untuk kemudian dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dilanjutkan kepada
Dewan pengawas.
2. Data indikator mutu dan feed back analisisnya Pelaporan data ditujukan kt unit
penjaminan mutu untuk dilakukanvalidasi dan analisis data, selanjutnya
disampaikan kepada Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat dilanjutkan
pelaporan kepada Dewan pengawas. Hasil rekomendasi dan tindak lanjut laporan
tersebut ditembuskan ke masing-masing unit kerja terkait.
3. Insiden keselarnatan pasien dan feed back hasil laporannya. Pelaporan data
insiden keselarnatan pasien dan unit kerja ditujukan ke unit keselamatan pasien
komite PMKP kemudian dilakukan evaluasi dan analisa internal, selanjutnya
disiapkan untuk pembahasan kasus di tingkat manajemen. Hasil tersebut
disampaikan kepada Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat dilanjutkan
pelaporan kepada KKPRS Pusat. Hash rekomendasi dan tindakianjut incident
report ditembuskan ke masing-masing Unit kerja terkait.

4. Evaluasi kerja sama dan feed back-nya. Pelaporan hasi evaluasi kerja sarna atau
perjanjian lainnya dikoordinasikan oleh Tim Pelaksana Kerja Sama dengan komite
PMKP, ditujukan kepada Kepala Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat Hasil
rekomendasi dan tindak lanjut evaluasi tersebut ditembuskan ke masing-masing
unit kerja terkait.
 BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Alur Pelaporan Indikator

Dewan Pengawas

Kepala RS

Report Feedbac
Komite Mutu dan Keselamatan k

Unit Kerja (Departemen, SMF, Instalasi,

Komite, Bidang, Bagian, Tim)
 BAB X
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dilakukan secara berkesinambungan setiap hari dan pada setiap kejadian insiden,
didokumentasikan pada formulir-formulir yang sudah disiapkan. Hasil terus menerus dan
monitoring akan dianalisis untuk dicarikan solusi atau direncanakan dalam rencana tindak
lanjut sebagai bahan evaluasi untuk langkah-langkah peningkatan mutu dan keselamatan
pasien selanjutnya. Unit penjaminan mutu melakukan verifikasi pelaksanaan rekomendasi
saat pembahasan di tingkat manajemen.
Evaluasi dilakukan setiap bulan dan dilaporkan ke unit penjamin mutu, untuk
selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS setiap triwulan dan tahunan.
 BAB XI
PENUTUP

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan hal-hal

pokok yang menjadi dasar pegangan dan petunjuk untuk melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang merupakan kegiatan yang berjalan
secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan ditinjau secara
berkala, paling lambat setiap tiga tahun sekali.

Ditetapkan : di Lahat
pada tanggal : Januari 2022
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.02Lahat,

dr. Richard P Simbolon, Sp THT-KL

Mayor Ckm NRP 11080092730982