FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang Keterangan
1 Tn. Sutrisno 00.39.31 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
2 Tn. Paryono 00.36.05 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
3 Ny. Nur Pangestu 01.21.67 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
4 Ny. Kani 01.27.59 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
5 Ny. Nafsyah 01.15.14 Dr. Willy 2 √ √ Patuh

Diagnosa : DM
6 Tn. M. Nasir 00.38.08 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
7 Tn. Asnawawi 01.09.92 Dr. Willy 11 √ √ Tidak Patuh
8 Tn. Aris 00.52.68 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
9 Ny. Nirawati 01.95.52 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
10 Tn. Ribut Budianto 01.21.29 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
11 Ny. Djuminem 01.22.21 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
12 Ny. Ros 00.85.68 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
13 Ny. Ratnasari 00.86.49 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
14 Ny. Sawi 01.24.01 Dr. Willy 5 √ √ Tidak Patuh
15 Tn. Agus Mansyah 01.24.51 Dr. Willy 5 √ √ Tidak Patuh
16 Tn. Arpan 01.24.53 Dr. Willy 6 √ √ Tidak Patuh
17 Tn. Hosea Mark 01.25.34 Dr. Willy 4 √ √ Patuh
18 Ny. Saubah 01.09.03 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
19 Tn. Johan Darmansyah 01.25.84 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
21 Ny. Hasmah 01.14.63 Dr. Willy 2 √ √ Patuh

Diagnosa : TB Paru
22 Tn. Sahril 01.81.10 Dr. Willy 3 √ √ Patuh

Capaian
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway 18
Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway yang diobservasi 22
Target ≥ 85% 82%

Mengetahui
Komite Medis PIC
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : DM
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang
1 Tn. M Zainudin 01.32.52 Dr. Willy 2 √ √
2 Ny. Rosmiyati 00.96.17 Dr. Willy 4 √ √
3 Tn. Arpan 01.24.53 Dr. Willy 2 √ √
4 Ny. Rini 01.33.15 Dr. Willy 2 √ √
5 Ny. Ponijah 01.34.73 Dr. Willy 6 √ √
6 Ny. Syariah 00.64.32 Dr. Willy 2 √ √
7 Ny. Martina 00.33.10 Dr. Willy 2 √ √
8 Ny. Ros 00.85.68 Dr. Willy 9 √ √
9 Ny. Ismayanti 01.36.69 Dr. Willy 4 √ √
10 Ny. Suryani 01.37.85 Dr. Willy 4 √ √
11 Ny. Jamilah 01.38.51 Dr. Willy 2 √ √

Diagnosa : TB Paru
12 Ny. Waliah 01.32.04 Dr. Willy 3 √ √
13 Tn. Mustamin 01.34.23 Dr. Willy 6 √ √

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway yang diobservasi
Target ≥ 85%
 Mengetahui
Komite Medis
 Keterangan
Patuh
Patuh
Patuh
Patuh
Tidak dapat diukur karena pasien meninggal
Patuh
Patuh
Tidak dapat diukur karena pasien meninggal
Patuh
Patuh
Patuh

Patuh
Patuh

Capaian
11
11
100%
PIC
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : DM
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT
1 Ny. Senniati 01.11.52 Dr. Willy 3 √
2 Ny. Nur Safitri 01.41.96 Dr. Willy 2 √
3 Ny. Sri Wahyuni 00.25.25 Dr. Willy 4 √
4 Ny. Dewi 00.47.22 Dr. Willy 2 √
5 Ny. Dewi 00.47.22 Dr. Willy 2 √
6 Ny. Sariyani 01.44.52 Dr. Willy 2 √

Diagnosa : HT
7 Tn. M. Sodik 00.81.21 Dr. Willy 4 √

Diagnosa : TB Paru
8 Ny. Siti Hajar 01.48.03 Dr. Willy 4 √
9 Tn. Pariyono 00.84.29 Dr. Willy 2 √
10 Ny. Binti Larasari 01.24.27 Dr. Willy 2 √

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway yang
diobservasi
Target ≥ 85%

Mengetahui
Komite Medis
NICAL PATHWAY

Penunjang Keterangan
√ Patuh
√ Patuh
√ Patuh
√ Patuh
√ Patuh
√ Patuh

√ Tidak Patuh

√ Patuh
√ Patuh
√ Patuh

Capaian
al pathway 9
an Clinical Pathway yang 10
90%

PIC
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang
1 Tn. H. Kaharudin 01.24.29 Dr. Willy 3 √ √
2 Tn. Sakka 01.53.04 Dr. Willy 4 √ √
3 TN. H. Tamar 01.54.14 Dr. Willy 2 √ √

Diagnosa : DM
4 Tn. Pariyanto 01.52.31 Dr. Willy 2 √ √
5 Tn. Lasimin 01.51.47 Dr. Willy 5 √ √
6 Tn. Bobby Irawan 01.51.91 Dr. Willy 4 √ √
7 Tn. Andi Munawir 01.54.63 Dr. Willy 3 √ √
8 Ny. Martina 00.33.10 Dr. Willy 4 √ √
9 Ny. Surasmi 01.58.10 Dr. Willy 1 √ √
10 Tn. Syamsul Hadi 01.58.79 Dr. Willy 2 √ √
11 Ny. Hartati 01.59.07 Dr. Willy 3 √ √

Diagnosa : TB Paru
12 Ny. Sumi 01.50.59 Dr. Willy 11 √ √
13 Ny. Nidia Prisaji 00.62.97 Dr. Willy 2 √ √
14 Ny. Salmiati 01.54.86 Dr. Willy 5 √ √
15 Ny. Yuslini 01.55.79 Dr. Willy 4 √ √

Diagnosa : HIV
16 Tn. Christian 01.59.60 Dr. Willy 2 √ √
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway yang diobservasi
Target ≥ 85%

Mengetahui
Komite Medis
Y

Keterangan
Patuh
Tidak Patuh
Patuh

Patuh
Tidak dapat di ukur karena pasien di rujuk
Patuh
Patuh
Patuh
Tidak dapat di ukur karena pasien di rujuk
Patuh
Patuh

Tidak dapat di ukur karena pasien di meninggal

Patuh
Patuh
Patuh

Tidak dapat di ukur karena pasien di rujuk

Capaian
11
12
92%

PIC
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang Keterangan
1 Ny. Siti Maryam 01.62.73 Dr. Willy 4 √ √ Tidak Patuh
2 Ny. Sumini 01.66.25 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
3 Tn. Mas'ud 01.68.73 Dr. Willy 1 √ √ Tidak dapat di ukur karena pasien dirujuk

Diagnosa : DM
4 Ny. Yatinah 01.61.04 Dr. Willy 4 √ √ Patuh
5 Tn. Bachtiar 01.61.38 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
6 Ny. Asmaliah 01.62.36 Dr. Willy 7 √ √ Tidak Patuh
7 Tn. Firman 00.46.85 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
8 Ny. Hj. Paini 00.30.94 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
9 Tn. Bobby Irawan 01.51.91 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
10 Ny. Jumriah 01.70.40 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
11 Tn. M Husain 01.69.81 Dr. Willy 2 √ √ Patuh

Diagnosa : TB Paru
12 Ny. Yuslini Agustina 01.55.79 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
13 Tn. Appe 01.65.34 Dr. Willy 2 √ √ Patuh

Capaian
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway 10
Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway yang diobservasi 12
Target ≥ 85% 83%

Mengetahui
Komite Medis PIC
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang Keterangan
1 Tn. Anwar Rappe 01.80.60 Dr. Willy 2 √ √ Patuh

Diagnosa : DM
2 Ny. Agustina 01.48.91 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
3 Ny. Mariyati 00.48.28 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
4 Tn. Marman 01.73.85 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
5 Tn. Hariyanto AS 01.72.69 Dr. Willy 4 √ √ Patuh
6 Ny. Ratna Sari 00.86.49 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
7 Ny. Hastaria 00.30.41 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
8 Ny. Hamidah 01.77.82 Dr. Willy 6 √ √ Tidak Patuh
9 Ny. Masnah 01.79.15 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
10 Ny. Sulatun 00.95.47 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
11 Tn. Tenne 01.80.04 Dr. Willy 2 √ √ Patuh

Diagnosa : TB Paru
12 Tn. Hariyanto AS 01.72.69 Dr. Willy 4 √ √ Patuh
13 Tn. Rustan 01.75.46 Dr. Willy 7 √ √ Patuh
14 Tn. Olleng 01.76.39 Dr. Willy 3 √ √ Patuh

Capaian
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway 13
Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway yang diobservasi 14
Target ≥ 85% 93%

Mengetahui
Komite Medis PIC
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang
1 Tn. M. Dirvan 01.86.64 Dr. Imella 3 √ √
2 Tn. Sugiyanto 01.93.61 Dr. Mutmainah 2 √ √

Diagnosa : DM
3 Ny. Martawati 00.36.89 Dr. Willy 4 √ √
4 Ny. Sulatun 00.95.47 Dr. Willy 2 √ √
5 Ny. Andi Annisa 00.25.28 Dr. Willy 2 √ √
6 NY. Nuraida 01.84.03 Dr. Willy 2 √ √
7 Ny. Siti maimunah 01.86.35 Dr. Willy 5 √ √
8 Ny. Ivana Sarah 01.88.31 Dr. Willy 2 √ √
9 Tn. Syamsudin 01.83.60 Dr. Willy 2 √ √
10 Tn. Jabir 01.31.88 Dr. Willy 3 √ √
11 Ny. Maslianah 00.83.77 Dr. Willy 2 √ √
12 Ny. Sadariah 00.33.50 Dr. Willy 2 √ √
13 Tn. Syamsudin 01.83.60 Dr. Willy 2 √ √
14 Tn. Andi Rifal 01.91.88 Dr. Willy 3 √ √
15 Ny. Matahari 01.93.55 Dr. Willy 2 √ √

Diagnosa : TB Paru
16 Ny. Harini 01.82.22 Dr. Willy 7 √ √
17 Tn. Zayyan 01.82.98 Dr. Imella 6 √ √
18 Tn. Abdillah 01.87.08 Dr. Imella 3 √ √
19 Tn. Addli 01.87.13 Dr. Imella 5 √ √
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway yang diobservasi
Target ≥ 85%

Mengetahui
Komite Medis
 Keterangan
Patuh
Patuh

Patuh
Patuh
Patuh
Patuh
Tidak Patuh
Patuh
Patuh
Patuh
Patuh
Patuh
Patuh
Patuh
Patuh

tidak dapat diukur karena pasien meninggal

Patuh
Patuh
Patuh
Capaian
17
18
94%

PIC
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang Keterangan
1 Ny. Jaliyah 01.12.96 Dr. Willy 3 √ √ Patuh

Diagnosa : DM
2 Ny. Rohani 01.94.08 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
3 Ny. Azis Syari 00.72.29 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
4 Ny. Heru Nurhayati 01.99.38 Dr. Mtmainah 2 √ √ Patuh
5 Ny. Lisa Listiana 02.00.80 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
6 Ny. Nurdjaenah 00.34.00 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
7 Ny. Hatimah 02.06.46 Dr. Willy 2 √ √ Patuh

Diagnosa : TB Paru
8 Tn. Sukirman 02.02.24 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
9 Tn. Jupriadi 02.02.26 Dr. Willy 3 √ √ Patuh

Capaian
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway 9
Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway yang diobservasi 9
Target ≥ 85% 100%

Mengetahui
Komite Medis PIC
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang Keterangan
1 Tn. Syamsudin 01.83.60 Dr. Willy 5 √ √ Tidak Patuh

Diagnosa : DM
2 Ny. Hajirah 02.07.17 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
3 Tn. Kunardi 01.12.09 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
4 Ny. Miatun 02.00.09 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
5 Ny. Sri Norbetty 01.76.13 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
6 Ny. Umy Nafisah 02.14.83 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
7 Ny. Maysaroh 01.72.53 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
8 Tn. Jamaludin 02.15.33 Dr. Willy 2 √ √ Patuh
9 Tn. Tukiran 02.04.34 Dr. Willy 3 √ √ Patuh

Diagnosa : TB Paru
10 Tn. Sutikno 00.20.70 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
11 Tn. Sutrisno 01.85.25 Dr. Willy 3 √ √ Patuh
12 Ny. Suryanti 01.11.74 Dr. Willy 2 √ √ Patuh

Diagnosa : HIV
13 Tn. Budianto 02.01.34 Dr, Mutmainah 4 √ x Tidak Patuh

Capaian
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway 11
Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical Pathway yang diobservasi 13
Target ≥ 85% 85%

Mengetahui
Komite Medis PIC
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang Keterangan
1
2
3
4
5

Diagnosa : DM
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21

Diagnosa : TB Paru
22
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang Keterangan
1
2
3
4
5

Diagnosa : DM
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21

Diagnosa : TB Paru
22
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Diagnosa : Hipertensi
No Nama Pasien No RM DPJP LOS OBAT Penunjang Keterangan
1
2
3
4
5

Diagnosa : DM
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21

Diagnosa : TB Paru
22