TEKANAN INTRAKRANIAL DAN PEMANTAUAN ALIRAN DARAH OTAK

Andrew Beaumont, Md, Phd

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2021
TEKANAN INTRAKRANIAL DAN PEMANTAUAN ALIRAN DARAH OTAK
Andrew Beaumont, Md, Phd

Perawatan Neurocritical bergantung pada kemampuan pemantauan fisiologi

otak. Salah satu variabel fisiologis yang paling penting untuk dipertimbangkan adalah
aliran darah otak (CBF) karena kelangsungan hidup neuron secara langsung terkait
dengan kecocokan antara kebutuhan metabolik dan substrat metabolik. CBF
bergantung pada tekanan perfusi serebral (CPP), didefinisikan sebagai tekanan darah
arteri rata-rata (mABP) dikurangi tekanan intrakranial rata-rata (ICP).
Ada banyak cara (invasif dan non-invasif) untuk mengukur CBF dan ICP di
pengaturan ICU. Bab ini mengulas teknik untuk mengukur kedua parameter ini dan
mempertimbangkan manfaat dan perangkap dari teknik yang berbeda, bersama
dengan pertimbangan dasar interpretasinya. Pembaca akan diarahkan ke bagian yang
relevan di dalam teks ini untuk mengetahui secara rinci fisiologi ICP dan CBF.

PENGUKURAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Hubungan ini tidak linier di semua volume, dan

Prinsip utama
ICP dapat diukur dalam beberapa ruang anatomis :
 Intraventrikular

 Intraparenchymal

 Subdural

 Subarachnoid

 Epidural

Tekanan intrakranial identik dengan tekanan CSF. ICP tergantung pada beberapa
parameter:

 Volume internal (intrakranial)

 Kelenturan sistem

 Kontribusi dari atmosfer

 Orientasi axis kraniospinal relatif terhadap vektor gravitasi

Titik referensi tradisional untuk pengukuran ICP adalah foramen Monro, yang
diperkirakan oleh meatus akustik eksternal (EAM). ICP secara bervariasi
dinyatakan dalam mm Hg, atau dalam mm H 2O. Membagi tekanan dalam mm H2O
dengan 13,6 menghasilkan tekanan yang setara dalam mm Hg; konstanta ini
didasarkan pada rasio densitas air terhadap merkuri. intrakranial yang berkontribusi
terhadap ICP adalah darah, otak, cairan serebrospinal (CSF), dan massa patologis
lainnya. Perubahan volume satu komponen dapat dikompensasi oleh sistem dan
pengurangan volume komponen lain (doktrin Monro-Kellie). Kepatuhan
didefinisikan oleh kebalikan dari perubahan tekanan per unit perubahan volume isi
intrakranial. ubungan ini tidak linier di semua volume dan tidak selalu konstan
dalam semua kondisi fisiologis (lihat nanti). Perubahan mencerminkan otak yang
“mengencang” yang mungkin menandakan peningkatan atau tidak stabilnya ICP.

Bentuk Gelombang ICP 

ICP biasanya berdenyut dan dapat dibagi menjadi komponen sistolik dan
diastolik bersama dengan variasi jantung dan pernapasan (Gbr. 8.1).

Gambar 8.1. Bentuk gelombang tekanan intrakranial normal. (a) Tingkat tekanan
dasar dipengaruhi oleh komponen ritmik yang disebabkan oleh aktivitas jantung dan
pernapasan. Fluktuasi MABP dengan denyut jantung menyebabkan pulsasi cepat
dengan amplitudo kecil, dan respirasi menyebabkan fluktuasi amplitudo yang lebih
besar pada frekuensi yang lebih rendah.

(b)Perekaman kecepatan yang lebih tinggi menunjukkan variasi sistolik (S) dan
diastolik (D) dalam ICP bersama dengan variasi yang lebih kecil sesuai dengan
gelombang dikrotik dalam bentuk gelombang tekanan arteri. Meskipun secara klinis
ICP sering dilaporkan hanya sebagai angka tunggal, ICP sepenuhnya dijelaskan
hanya dengan informasi tentang tingkat dasar dan komponen pulsatil.
ICP rata-rata normal biasanya kurang dari 15 mmHg dalam kondisi tunak.
Tingkat dasar, atau rata-rata, ini biasanya disebut sebagai ICP, sedangkan
komponen ritmik pada tingkat ini berhubungan dengan aktivitas jantung dan
pernapasan. Perubahan komponen ini dapat menjadi salah satu tanda paling awal
bahwa tekanan intrakranial mulai meningkat, sebagai cerminan dari peningkatan
konduktansi gelombang tekanan melalui "pengencangan" otak.
Lundberg memelopori pekerjaan awal pada pemantauan ICP dan dia
menjelaskan tiga pola tambahan variasi bentuk gelombang ICP:
 Gelombang A (gelombang dataran tinggi): Ditandai dengan peningkatan ICP
yang bertahan selama beberapa menit dan kemudian kembali secara spontan ke
garis dasar yang baru
 Gelombang B: Elevasi pendek dengan sifat sedang (10–20 mm Hg) yang terjadi
pada frekuensi 0,5-2 Hz dan dianggap berhubungan dengan fluktuasi pernapasan
di Paco2 atau gelombang vasomotor
 C gelombang: fluktuasi sinusoidal lebih cepat terjadi kira-kira setiap 10 detik
sponding corre- fluktuasi Traube-Hering-Mayer tekanan arteri.

Indikasi Pemantauan Tekanan Intrakranial

Beberapa uji klinis yang dipublikasikan menunjukkan bahwa pemantauan
ICP, dalam situasi di mana ICP mungkin tinggi, baik memfasilitasi hasil atau
meningkatkan manajemen. Ada bukti klinis yang kuat bahwa kontrol TIK yang
cermat itu penting, dan mempertahankan tekanan perfusi serebral dalam keadaan
patologis yang berbeda itu bagus untuk hasil pengontrolan. Pemahaman tentang
indikasi untuk memulai pemantauan dan metode yang dapat dilakukan itu penting.
Tujuan akhir dari pemantauan TIK adalah agar terapi bisa terarah dan CBF
terlindungi.
 Hipertensi intrakranial ditemukan pada 40-60% cedera kepala berat dan
merupakan faktor utama 50% kematian.
 Tidak ada kesepakatan yang seragam tentang tingkat kritis ICP di luar
perawatan wajib.
 Saul dan Ducker menemukan adanya manfaat pengobatan  ICP di atas 15
mm Hg bila dibandingkan dengan sekelompok pasien yang diobati untuk ICP di
atas 25 mm Hg.
 Marmarou dkk. (1991) memeriksa data dari 428 pasien di Traumatic Coma
Data Bank dan menghitung ambang ICP yang paling prediktif dari hasil 6 bulan
menggunakan regresi logistik. Ambang batas yang berkorelasi paling baik
adalah 20 mm Hg.
 Sekarang, orang-orang menganggap tekanan perfusi serebral sebagai
parameter yang lebih penting, yang harus dipantau bersamaan dengan ICP.

Pedoman pemantauan ICP setelah trauma pada orang dewasa mencakup

 GCS 3-8
 Pemindaian tomografi terkomputasi (CT) abnormal

Dengan adanya GCS 3-8, dan CT scan normal, dua atau lebih dari faktor
berikut ini harus segera dipantau:
 Usia> 40 tahun
 Postur motorik unilateral/bilateral
 Tekanan darah sistolik < 90 mmHg

Pasien dengan GCS > 8 dapat manfaat dari pemantauan ICP jika CT scan
menunjukkan lesi massa yang signifikan atau pengobatan diperlukan untuk cedera
terkait. Selanjutnya, ini hanya pedoman, dan keputusan klinis harus bersifat
individual. Misalnya, pasien dengan CT kepala abnormal tetapi pemeriksaan klinis
yang baik yang membutuhkan anestesi berkepanjangan untuk cedera lain mungkin
tidak memenuhi kriteria tetapi mungkin baik untuk monitor ICP karena
ketidakmampuan untuk mengikuti pemeriksaan neurologis di OR.
Peran pemantauan ICP pada trauma otak orang dewasa jelas; Namun, peran
dan bukti klinis untuk peningkatan hasil kurang jelas dalam pengaturan nontraumatic
seperti :
 Status epileptikus
 Gagal hati fulminan
 Sindrom Reye’s
 Serebral difus
 Ensefalopati metabolik
 Infark serebral

Dalam kondisi ini, keputusan harus diambil, apakah memantau ICP harus
individual, apakah peningkatan TIK merupakan sebuah masalah? apakah mengetahui
TIK akan mengubah manajemen, dan apakah ada komponen cedera neurologis yang
reversibel jika TIK dikelola

Metode Pengukuran ICP

 Ventrikulostomi

 Kateter Subdural

 Transduser epidural

 Mikrotransduser Fiberoptik

Dalam praktik klinis modern, ventrikulostomi yang dipasangkan dengan

transduser tekanan tetap menjadi Gold standar untuk pemantauan ICP karena akurasi
dan kemudahan kalibrasi. Drainase CSF untuk kontrol ICP adalah manfaat tambahan.
Kekurangannya adalah penempatan kateter dapat menjadi sulit ketika ventrikel kecil
atau bergeser dari garis tengah dan risiko infeksi meningkat pada ventrikulostomi
setelah 5 hari, meskipun risiko ini dapat dikurangi dengan memasukkan kateter di
bawah kulit. Perkiraan saat ini telah menghubungkan ventrikulostomi dengan <2%
komplikasi hemoragik dan <10% komplikasi infeksi.
Salah satu metode pengukuran ICP yang paling umum digunakan di NICU
modern adalah monitor ICP fiberoptik atau "baut". Metode ini menguntungkan
karena kemudahan penempatan, morbiditas rendah, dan fasilitas untuk
menambahkan perangkat pemantauan tambahan seperti probe termal atau monitor
oksigen (lihat nanti). Salah satu kelemahannya adalah kurangnya drainase CSF
terapeutik.
Penempatan baut biasanya dilakukan di tengkorak frontal kanan, meskipun
secara teoritis setiap lokasi yang tidak berada di atas sinus dural dapat diterima.
 Penempatan monitor dilakukan di ICU atau ruang operasi dalam kondisi steril.
 Sayatan kulit kecil (<1 cm) dibuat sampai ke tulang tengkorak.
 Periosteum kemudian dilucuti dari tulang, dan lubang duri bor putar dibuat
menggunakan mata bor komersial yang disesuaikan dengan ukuran adaptor baut.
Ketika lubang duri selesai, perangkat baut disekrup ke tengkorak, dan kemudian
dilator digunakan untuk menembus dura dan melebarkan saluran untuk probe
serat optik.
 Kulit kemudian ditutup di sekitar baut, dan probe serat optik dipusatkan pada
tekanan atmosfer.
 Probe kemudian ditempatkan melalui topi penahan idealnya ke dalam ruang
subarachnoid, meskipun penempatan parenkim tidak secara signifikan
mempengaruhi nilai yang diamati.
 Penempatan probe yang tepat dapat diverifikasi secara visual pada layar monitor
dengan mengamati bentuk gelombang ICP yang baik.
 Monitor dapat dihubungkan langsung ke sebagian besar monitor ICU di samping
tempat tidur, dan dengan pemantauan ABP berkelanjutan, pengukuran CPP
berkelanjutan dimungkinkan.
 Transduser serat optik tidak dapat dikalibrasi ulang secara eksternal; namun,
akurasinya dalam praktik terbukti sangat baik.
 Tabel 8.1. Perbandingan antara perbedaan fitur dari ventrikulostomi dan pemantauan

ICP serat optik

Ventrikulostomi ICP serat optik
Akurasi Gold Standar, Kopling Melayang
hidrolik
Penempatan Sulit Lebih mudah

Kemudahan Memerlukan zeroing dan Tidak diperlukan

penggunaan penyesuaian ketinggian kalibrasi rutin

Risiko infeksi Meningkat pada >5 hari Rendah

Utilitas klinis Drainase CSF: pengobatan Hanya pengukuran

dan pengukuran
Lokasi Risiko lebih rendah dari Risiko lebih tinggi dari
variasi regional variasi regional

Penatalaksanaan Beban keperawatan lebih Menurunkan beban

tinggi keperawatan

Hubungan Tekanan-Volume
Hubungan antara volume intrakranial dan tekanan intrakranial tidak linier.
Hubungan tekanan-volume dapat digambarkan dengan grafik respons ICP terhadap
volume yang ditambahkan ke dalam sumbu saraf (Gbr. 8.2).
 Gambar 8.2. Kurva tekanan-volume dan indeks volume tekanan menggambarkan respons
tekanan intrakranial terhadap penambahan volume. Kurva normal menunjukkan bagaimana
kepatuhan berubah seiring dengan penambahan volume yang lebih besar. Sistem CSF
berada pada fase kompensasi spasial di titik a (area yang diarsir), dibandingkan dengan
dekompensasi spasial di titik b.

Pada orang dewasa normal hubungan ini menggambarkan kurva hiperbolik.

 Sepanjang bagian datar kurva, peningkatan volume mempengaruhi ICP minimal
karena mekanisme kompensasi dapat secara efektif mempertahankan ICP dalam
kisaran normal. Bagian kurva ini disebut "periode kompensasi spasial."
 Saat volume ditambahkan, perubahan tekanan per satuan volume menjadi
semakin besar, dan tekanan berkurang; bagian ini disebut "periode dekompensasi
spasial." Kebalikan dari kemiringan kurva ini (V/P) mewakili tekanan sistem,
yang maksimal dalam periode kompensasi spasial. Kemiringan kurva tekanan-
volume naik dengan cepat selama dekompensasi spasial, dan karena itu tekanan
turun.

Secara klinis, tekanan dapat diukur dengan infus atau penarikan volume kecil
ke dalam ruang CSF, dengan ukuran respon tekanan. Metode pengukuran tekanan
telah dirancang menggunakan beberapa volume kecil. Spiegelberg Compliance
Monitor (Spiegelberg, Hamburg, Jerman) adalah perangkat yang tersedia secara
komersial yang mengukur tekanan secara terus-menerus ketika ditempatkan di
ventrikel. Mengamati hilangnya tekanan dapat menandai peningkatan TIK dan oleh
karena itu memungkinkan pengobatan otak yang lebih dini dan lebih agresif pada
ancaman TIK.

Analisis Bentuk Gelombang ICP

Sedangkan bentuk gelombang ICP dapat dievaluasi dengan karakteristik
masing masing gelombang individu dan ICP rata-rata sesaat, ditambah dengan ukuran
kepatuhan, telah ada minat yang stabil dalam mengevaluasi data ICP yang berjalan
terus menerus untuk tren dan korelasi jangka panjang menggunakan sistem dan teknik
analisis bentuk gelombang. Tujuan dari jenis analisis ini termasuk penyediaan
penilaian yang lebih sensitif dari keadaan patologis, dan indikator awal perubahan
sistem yang akan datang. Teknik-teknik ini termasuk analisis spektral, koefisien
korelasi bentuk gelombang dan entropi sistem.
Teknik analisis ini bergantung pada hubungan antara bentuk gelombang ICP
dan bentuk gelombang ABP. Koefisien korelasi antara perubahan BP dan ICP
didefinisikan oleh Cosnyka et al. (1996) sebagai indeks reaktivitas tekanan (PRx).

 PRx bervariasi dari nilai rendah (tidak ada hubungan) hingga nilai mendekati
1,0 (hubungan positif kuat).
 Dengan tekanan darah yang lebih rendah, tekanan dinding pembuluh darah
yang lebih rendah menghasilkan peningkatan transmisi bentuk gelombang
tekanan darah ke TIK.
 Juga dengan peningkatan tekanan otak ICP berkurang, sehingga
meningkatkan transmisi bentuk gelombang BP.
 PRx telah terlibat sebagai penanda cadangan autoregulasi.

Approximate Entropy (ApEn) adalah ukuran keteraturan/keacakan sistem yang

dirancang untuk digunakan dalam sistem fisiologis. mengukur kemungkinan
logaritmik yang menjalankan pola serupa selama sejumlah pengamatan tertentu.
pengurangan ApEn menyiratkan pengurangan keacakan atau peningkatan keteraturan
dan telah dikaitkan dengan patologi di kardiovaskuler, pernapasan, dan sistem
endokrin. Perkiraan Analisis Entropi diterapkan di bawah kondisi peningkatan ICP
untuk mengukur perubahan transmisi keacakan sistem antara denyut jantung dan
bentuk gelombang ICP.

PENGUKURAN ALIRAN DARAH SEREBRAL

Mencocokkan CBF dengan kebutuhan metabolisme jaringan serebral dan
menghindari iskemia adalah fitur penting dari dukungan dalam perawatan
neurointensif. meskipun saat ini sulit untuk mengukur kebutuhan metabolik,
pengukuran CBF dimungkinkan dan harus dipertimbangkan pada kelompok
pasien yang luas. CBF dapat diukur.

 Direct - Continue
 Indirect - Dinscontinue

Ada variabilitas yang luas dalam akurasi atau interpretasi dari teknik yang
berbeda, dan harus sangat hati-hati dalam membandingkan data yang diperoleh
dengan metode yang berbeda. Ada ambang batas iskemik yang jelas dari CBF
yang telah ditentukan; namun, ambang batas ini dapat bervariasi dalam kondisi
stres fisiologis atau hipometabolisme yang diinduksi secara farmakologis (seperti
koma barbiturat).

Pengukuran tidak langsung CBF

Metode pengukuran tidak langsung CBF pada dasarnya mencakup penanda
kesehatan fisiologis jaringan otak. Contoh spesifik termasuk saturasi oksigen vena
jugularis, tegangan oksigen jaringan, dan mikrodialisis akan dibahas kemudian.
Namun, pemeriksaan neurologis, EEG, dan CPP semuanya merupakan penanda
potensial dari perubahan CBF dan harus dilihat seperti itu.

Pengukuran Langsung CBF

 Metode diskontinu yang paling umum dari pengukuran CBF didasarkan pada
penilaian jumlah pelacak terukur yang mencapai otak setelah injeksi perifer.
 Pelacak dapat dibagi menjadi difus dan nondifusi tergantung pada
kemampuannya untuk melewati sawar darah-otak (BBB).
 Pelacak diperlukan untuk menyebabkan perubahan intensitas sinyal dengan
modalitas pencitraan tertentu.
 CT, magnetic resonance imaging (MRI), dan agen kontras  nuklir telah
digunakan dalam teknik ini.
 Prinsip volume sentral digunakan untuk menurunkan CBF dari perubahan
intensitas sinyal vs. kurva waktu setelah injeksi menggunakan algoritma
kompleks
 CBS hanya dapat diperoleh jika konsentrasi arteri yang sesuai vs kurva waktu
dapat diukur (fungsi input arteri). Tanpa ini, hanya nilai semikuantitatif atau
relatif dari CBF yang dapat diperoleh.
■ CBF hanya dapat diukur dengan cara ini

Beberapa modalitas pencitraan telah digunakan secara klinis untuk mengukur

CBF.

XENON-ENHANCED CT
Dalam teknik ini digunakan zat kontras difusi xenon. Irisan CT dasar kepala
diperoleh. Pasien kemudian menghirup campuran 28% xenon dan 72% oksigen
selama kurang lebih 4 menit. Pemindaian berurutan dari irisan yang sama terjadi
selama periode inhalasi ini. Atenuasi jaringan vs data waktu kemudian diturunkan.
Konsentrasi arteri sebanding dengan konsentrasi xenon kadaluarsa. Xenon-CT telah
dipelajari secara ekstensif, biayanya relatif rendah, dan relatif mudah dilakukan
bahkan pada pasien yang tidak stabil. Kekurangannya adalah kepekaan yang tinggi
terhadap artefak gerak.

SPECT (CT EMISI FOTO TUNGGAL)

 Dalam pemindaian SPECT, teknesium radioisotop-99m (Tc-99m) digabungkan
dengan molekul yang sangat lipofilik seperti heksametil-propilenamina (HMPAO)
atau dimer etil sisteinat. Senyawa yang disuntikkan secara intravena diambil ke dalam
jaringan otak dalam jumlah yang sebanding dengan aliran darah jaringan.
Metabolisme jaringan kemudian memastikan bahwa Tc-99m tetap berada di jaringan
selama beberapa jam. Deteksi kemudian dapat terjadi secara tertunda menggunakan
sistem SPECT standar, dengan waktu pemindaian sekitar 5 menit.
Pemindaian SPECT memiliki kelebihan yaitu mudah dilakukan, hanya
membutuhkan beberapa menit waktu pemindaian, dan sebagian besar departemen
radiologi sudah memiliki perangkat keras yang sesuai. Namun, ada keterbatasan
teknik ini. Perakitan senyawa membutuhkan periode waktu yang terbatas dan bahkan
mungkin perlu dipesan dari lokasi di luar lokasi. Teknik ini memiliki matriks
pencitraan yang relatif kasar dan karena itu resolusinya rendah. Meskipun hal ini
mengurangi kesalahan dari artefak gerak, hal ini juga membuat sulit untuk
menentukan lokasi anatomi yang tepat dari area kelainan. Juga, data arteri sulit
diperoleh dan oleh karena itu hanya nilai CBF relatif yang dapat diperoleh, dan ini
mungkin menyesatkan pada keadaan hipo atau hiperperfusi global.

PERFUSI MR 
Pencitraan perfusi MR didasarkan pada perolehan data intensitas sinyal MR
yang sangat cepat dari otak selama injeksi zat kontras. Sepuluh sampai lima belas
gambar diperoleh sebagai dasar sebelum injeksi dan kemudian 20-40 gambar
diperoleh setelah injeksi pada 1-2 detik per gambar. Agen kontras yang paling umum
adalah gadolinium chelate. Kurva intensitas-waktu sinyal dihasilkan untuk setiap
piksel dalam gambar. CBF kemudian dapat dihitung seperti dijelaskan di atas dengan
penentuan dari fungsi input arteri dengan memfokuskan daerah yang diinginkan pada
pembuluh intrakranial utama.
Pelabelan putaran arteri adalah metode lain dari penilaian perfusi MR. Dengan
teknik ini pelacak intravaskular yang digunakan adalah proton normal di dalam arteri
karotis interna ekstrakranial yang dijenuhkan dan diputar secara elektromagnetik
menggunakan MRI. Saat proton ini bercampur dengan proton normal di otak, ada
perubahan magnetisasi yang dapat dideteksi pada pencitraan MR.
Ada beberapa keuntungan dari teknik perfusi berbasis MR, termasuk tingkat
akurasi anatomi yang tinggi dan kemampuan untuk mendapatkan beberapa urutan
lain dalam hubungannya seperti MR angiografi dan difusi weighted imaging.
kekurangannya adalah adanya kemungkinan kesalahan dalam akurasi dengan adanya
BBB yang kurang dan tingkat kesulitan yang lebih tinggi pada pasien yang tidak
stabil.
CT DENGAN KONTRAS IODINASI
Sebuah teknik yang mirip dengan perfusi MR telah dijelaskan menggunakan
kontras CT iodinasi. Salah satu keuntungan dari teknik ini adalah relatif mudahnya
memperoleh CT scan dibandingkan dengan MRI pada pasien yang sakit kritis.
Kekurangannya adalah komplikasi nefrotoksik atau alergi potensial dari beban
kontras yodium. Namun, dosis kontras yang diperlukan untuk penelitian ini secara
signifikan lebih sedikit daripada penelitian lain seperti CT abdomen/panggul atau
angiografi paru.

Pengukuran CBF Berkelanjutan 

Pengukuran berkelanjutan yang telah diterapkan secara klinis meliputi:
 Doppler Transkranial
 Aliran Doppler Laser
 Difusi termal

Pengukuran CBF berkelanjutan memiliki keuntungan mendeteksi variasi menit

demi menit dalam fisiologi serebral; namun, mereka secara universal cenderung
kehilangan resolusi anatomi dibandingkan dengan teknik pencitraan.

TRANSKRANIAL DOPPLER
Transkranial Doppler (TCD) sebenarnya mengukur kecepatan CBF di
pembuluh intrakranial utama. Secara singkat, gelombang ultrasound yang
ditransmisikan melalui tulang “jendela” seperti tulang tipis temporal, orbital, atau
foramen magnum. Ketika gelombang-gelombang ini menghubungi sel-sel darah yang
bergerak, gelombang-gelombang ini dipantulkan kembali ke detektor dengan
frekuensi yang berubah. Probe TCD memancarkan gelombang ultrasound dalam
pulsasi pendek, dan karena gelombang ultrasound berjalan di jaringan dengan
kecepatan konstan, kedalaman pengukuran dapat divariasikan dengan mengubah
jendela waktu untuk menerima gelombang pantul. Tingkat variasi frekuensi
dipengaruhi oleh arah dan kecepatan aliran darah, mengikuti prinsip Doppler.
Sebagian besar pembuluh darah intrakranial utama dapat diinsonasi, dengan
memvariasikan sudut probe melalui jendela yang dipilih dan kedalaman pengukuran.
 Aplikasi yang paling berguna dari teknologi ini termasuk pemantauan pasien
untuk vasospasme setelah perdarahan subarachnoid dan konfirmasi kematian
otak.
 Perubahan CBF dapat disimpulkan dari perubahan kecepatan aliran darah dan
oleh karena itu TCD dapat digunakan sebagai ukuran tidak langsung dari CBF.
 Sayangnya, hingga 10% dari populasi jendela akustik yang sesuai tidak dapat
diperoleh.
 Juga, akurasi pengukuran kecepatan tergantung pada sudut probe, dan oleh
karena itu kesalahan antar pengamat bisa tinggi dengan teknik ini. Sistem untuk
memasang probe secara kaku ke kepala pasien telah dirancang.
 Juga hubungan konstan antara CBF dan kecepatan CBF bergantung pada
diameter arteri yang konstan, dan hubungan langsung antara aliran darah di arteri
circle Willis dan aliran darah kortikal. Dalam kondisi trauma atau penyakit
neurologis yang serius, kedua asumsi ini mungkin tidak valid.

Tabel 8.2. Perbandingan antara fitur pengukuran langsung dan tidak langsung
aliran darah otak
 Anatomis
Invasif Akurasi
Waktu Resolusi Resolusi

Langsung

Xe-CT- Kirakira 5 menit ++ Tidak ada ++ / abs

Kontras CT Kira-kira 5 menit +++ Tidak ada ++ / abs

SPECT Kira-kira 5 menit + Tidak ada + / rel

MRI Kira-kira 2 menit ++++ Tidak ada +++ / abs

LDF Kontinu Lokal Tidak ada ++

Termal <1 menit Lokal Intrakranial ++

Tidak Langsung

TCD Detik n/a Tidak ada n/a

SjvO2 Kontinu n/a Central IV n/a

pO2 Kontinu n/a Intrakranial n/a

Oksimetri Kontinu n/a Tidak ada n/a

Mikrodialisis >10 menit n/a Intrakranial n /a

Lihat teks untuk spesifikasi masing-masing metode. Resolusi dan akurasi anatomi tidak dapat
diterapkan pada metode tidak langsung, karena metode ini tidak mengukur aliran darah secara
langsung. Untuk kolom akurasi, / abs menyiratkan bahwa aliran darah serebral absolut dapat
diukur; / rel menyiratkan bahwa hanya aliran relatif yang dapat diukur.
LASER DOPPLER FLOW
Pengukuran laser Doppler aliran darah otak pertama kali dijelaskan oleh
Williams et al. (1980).13 Sebuah sensor yang ditempelkan pada lubang duri di
tengkorak memancarkan laser monokromatik ke parenkim otak yang terganggu oleh
lewatnya sel darah merah dengan cara yang sensitif terhadap volume dan konsentrasi.
Aliran darah karena itu dapat dihitung dengan sejauh mana gangguan ini. Aliran
Laser Doppler (LDF) memungkinkan pemantauan terus menerus; namun, area
pengambilan sampelnya kecil (sekitar 1 mm3), sangat tinggi bergantung pada
kedekatan probe dengan pembuluh darah, hanya perubahan relatif yang dapat diukur,
dan pengukuran harus memperhitungkan hematokrit pasien. Probe gabungan baru-
baru ini yang mengintegrasikan monitor ICP dan probe aliran Doppler laser telah
diperkenalkan (Neurosensor, Integra Lifesciences, Plainsboro, NJ).

DIFUSI TERMAL
Difusi termal secara kuantitatif mengukur kemampuan jaringan serebral untuk
menghilangkan panas, dan secara langsung menghubungkannya dengan CBF. Ini
memiliki volume sampel yang kecil; namun, pembacaan ditampilkan dalam mL/100 g
per menit. Dua termistor kecil hidup berdampingan dalam probe. Termistor distal
dipanaskan sebesar 2°. Semakin besar aliran darah jaringan, semakin besar
kemampuan untuk menghilangkan panas. Perubahan termistor proksimal diubah
menjadi pembacaan CBF. Sistem komersial tersedia (SABRE Series, Flowtronics
Inc., Phoenix, AZ).

TINDAKAN SEREBRAL METABOLISME

Bulb oximetry jugalaris

Vena jugularis membawa darah terdeoksigenasi dari otak. Oleh karena itu
pengukuran saturasi oksigen vena jugularis (Sjvo2) adalah ukuran luas suplai oksigen
dan konsumsi jaringan otak. Penurunan suplai (pengurangan CBF) atau peningkatan
permintaan (peningkatan metabolisme jaringan) keduanya menghasilkan penurunan
Sjvo2.
 Akses vena sentral melalui vena jugularis interna diperlukan.
 Sebuah oksimeter serat optik (Abbot Opticath, Abbot Laboratories, North
Chicago, IL) ditempatkan secara retrograde ke dalam bohlam jugularis.
 Rentang normal untuk Sjvo2 adalah 55-75%.

 Risiko penempatan meliputi risiko akses vena sentral, pungsi karotis,

trombosis, hematoma, dan infeksi.
Studi telah mengidentifikasi bahwa desaturasi vena jugularis setelah cedera
otak traumatis MENUNJUKKAN HASIL YANG BURUK. Penggunaan Sjvo 2
memungkinkan penyetelan parameter yang lebih baik seperti tekanan perfusi serebral
atau batas bawah hiperventilasi, di mana pemilihan parameter yang tidak tepat dapat
menyebabkan iskemia. Namun, kekurangan dari Sjvo2 adalah ukuran global CBF
yang  tidak sensitif terhadap area fokal iskemia.

Tekanan Oksigen Otak

Pengukuran tekanan oksigen di jaringan otak dapat dilakukan di samping
tempat tidur dan ini merupakan penanda ketidaksesuaian antara perfusi dan
kebutuhan metabolik. Dua sistem yang tersedia secara komersial memungkinkan
pengukuran tekanan oksigen jaringan (po2): kateter LICOX (LICOX, Integra
Lifesciences, Plainsboro, NJ) dan kateter Neurotrend (Neurotrend, Codman,
Raynham MA). Keduanya mengandalkan adaptasi khusus dari baut pemantauan ICP
serat optik, menggunakan port samping untuk probe tambahan.

 Sistem LICOX menggunakan teknik polagrafi (elektroda Clark).

 Sistem Neurotrend menggunakan teknik luminesensi optik.
 Telah ditunjukkan bahwa ambang batas iskemik 18 mL/100 g per menit
untuk jaringan serebral berkorelasi dengan po2 jaringan 22 mmHg
 Otak normal jaringan po2 telah tercatat sekitar 40 mm Hg.

■ Telah menunjukkan bahwa 18 mL / 100 g

 Namun, penting untuk menyadari keterbatasan teknik ini, yaitu hilangnya
informasi anatomi, kurangnya informasi tentang kecukupan oksigenasi jaringan, dan
tidak ada informasi tentang penggunaan oksigen jaringan. Peningkatan volume data
yang diperoleh tentang peran disfungsi mitokondria utama dalam perawatan
neurocritical, dan jika mitokondria rusak tidak dapat memanfaatkan oksigen, maka
jaringan po2 menjadi berlebihan.

Oksimetri Serebral Transkranial

NIRS telah digunakan selama bertahun-tahun untuk memantau oksigenasi arteri
sistemik melalui probe jari, jari kaki, atau telinga. Teknik serupa dapat digunakan
secara noninvasif di NICU untuk memantau saturasi oksigen serebral regional. NIRS
bergantung pada pengukuran transmisi dan penyerapan cahaya inframerah-dekat
dalam kisaran 700-1000 nm saat melewati jaringan. Penyerapan berhubungan dengan
konsentrasi besi jaringan (hemoglobin) dan tembaga (sitochrome aa3); Namun,
hemoglobin teroksigenasi dan terdeoksigenasi memiliki spektrum penyerapan yang
berbeda.

Tabel 8.3. Hubungan antara pO2 jaringan yang diukur, ICP, dan saturasi oksigen vena jugularis
dan masalah klinis spesifik di otak yang cedera, bersama dengan tindakan klinis yang
disarankan

Masalah klinis ICP yang Diharapkan Klinis

SjvO2 yang
diharapkan
TindakanPO2

jaringan rendah (<25 mm Hg)

↑ Permintaan ↑ ICP ↑ =/↓ Treat ICP elevasi

Nyeri / agitasi ↑ =/↓ Sedasi / analgesia

Kejang ↑ =/↓ EEG / antiepilepsi

 Demam ↑ =/↓ Cool / Tylenol

↓ Pengiriman ↓ CPP ↑ ↓ ICP Rx / Tekanan/

volume

Hipoksia ↑ ↓ ↑FiO2,
mengidentifikasi
penyebab

Anemia = =/↓ Transfusi

Hiperventilasi =/↓ ↓ Mengurangi

hiperventilasi

Vasospasme =/↑ ↓ Treat vasospasme

Jaringan tinggi pO2 (> 50 mm Hg)

↑ Pengiriman Hiperemia ↑ ↑ Hiperventilasi

Ventilator = =/↑ ↓ FiO2

↓ Demand Hipotermia =/↓ ↑ suhu Tinggikan

Obat penenang =/↓ ↑ Penurunan sedasi

 Nilai normal telah dilaporkan berkisar antara 60% sampai 80%.

 Ada beberapa sistem yang tersedia secara komersial seperti seri INVOS
(Somanetics Corp, Troy, MI) dan seri NIRO (Hamamatsu Photonics, Jepang).

Tidak seperti oksimetri nadi biasa, informasi dari seluruh volume darah
intrakranial dipantulkan, termasuk arteri, vena, dan kapiler. Juga, kedalaman
penetrasi cahaya pada orang dewasa dan tingkat penyebaran sangat bervariasi, dan
oleh karena itu ada tingkat ketidakpastian dalam hasil, dan penelitian sejauh ini
memiliki hasil yang bertentangan mengenai nilai prediksi perubahan dalam ukuran
NIRS. Mungkin juga ada kontaminasi yang signifikan dari aliran darah ekstrakranial.

Mikrodialisis
Mikrodialisis adalah metode dimana metabolit dalam ruang ekstraseluler dapat
diukur secara semikontinyu. Dengan demikian, ini merupakan cara yang elegan
untuk memantau kesehatan jaringan melalui evaluasi langsung baik substrat maupun
produk metabolisme. Namun, teknik ini rumit dan penuh dengan kesulitan dalam
analisis, yang membuatnya tidak diterima secara luas untuk penggunaan klinis.

Membran dialisis semipermeabel ditanamkan ke dalam jaringan dan

dihubungkan ke infus saline atau cairan serebrospinal buatan. Membran
memungkinkan keseimbangan molekul ekstraseluler dengan dialisat, dan oleh karena
itu analisis biokimia dialisat dalam kombinasi dengan laju aliran yang diketahui
melalui sistem, memungkinkan penentuan konsentrasi biomolekul ekstraseluler.
Banyak penanda telah dianalisis, dan satu-satunya batasan adalah kemampuan
molekul untuk berdifusi dengan cepat melalui membran, dan adanya teknik untuk
mengukurnya. Beberapa penanda yang sering dievaluasi termasuk glukosa, laktat,
piruvat, dan glutamat.
Sekali lagi penting untuk dicatat bahwa teknik ini adalah ukuran fokus
biokimia jaringan. PenempatanNYA juga memaparkan jaringan pada tingkat
kerusakan lokal yang dapat mempengaruhi hasil yang diperoleh. Nilai mutlak sulit
diperoleh dan harus ditafsirkan dengan hati-hati. Juga, hanya penanda ekstraseluler
yang diukur, dan ini mungkin atau mungkin tidak mencerminkan biokimia
intraseluler.

PEMANTAUAN MULTIMODAL DI ICU

Jelaslah bahwa ada banyak metode untuk mengukur fisiologi serebral di ICU.
Tantangan ke depan adalah untuk mengidentifikasi cara di mana data dari berbagai
sumber ini dapat diintegrasikan dan digunakan untuk menentukan protokol
pengobatan yang pada akhirnya dapat meningkatkan hasil pada pasien. Hal Ini dapat
menjadi tantangan karena volume data yang besar dapat diperoleh, dan masih banyak
yang harus dipelajari tentang patofisiologi otak yang cedera. Sebuah algoritma
sederhana yang berhubungan dengan perubahan oksigen jaringan, ICP, dan saturasi
oksigen vena jugularis ditunjukkan pada Tabel 8.3. Perluasan dan penyempurnaan
algoritme semacam itu akan muncul saat kita mulai lebih memahami data yang
dihasilkan oleh berbagai teknik pemantauan dan seluk-beluk proses patofisiologis
yang mereka ukur.
REFERENSI
1. Miller JD. Volume and pressure in the craniospinal axis. Clin Neurosurg.
1975;22:76-105
2. Lundberg. N. Contonous recording and control of ventricular fluid pressure in
neurosurgical practice. ActaPsychiatr Neurol Scand. 1960:36 (Suppl 49):1-193
3. Saul Tg, Ducker TB. Effect of Intracranial pressure monitoring and aggressive
treatment on mortality in severe head injury. J Neurosurg. 1982 April;56(4):
498-503
4. Miller JD, Becker DP, Ward JD, Sullivan HG, Adams WE, Rosner MJ.
Significance of Intracranial hypertension in severe head injury. J Neurosurg.
1977;47(4):503-16
5. Rosner MJ, Hosner SD, Jhonson AH, Cerebral perfusion pressure management
protocol and clinical results (see comments). J Neurosurg. 1995 December;
83(6):949-62
6. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD, Impact of ICP Instability and hypotension
on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg. 1991;75:S59.
7. Clark WC, Muhlbauer MS, Lowrey R, Hartman M, Ray MW, Watridge CB.
Complications of intracranial pressure monitoring in trauma patients.
Neurosurgery. 1989;25(1):20-4
8. Cruthcheld JS, Narayan RK, Robertson CS, Michael LH, Evaluation of a
fiberoptic intracranial pressure monitor (see comment). J Neurosurg.
1990;72(3):482-7
9. Czosnyka M, Kirkpatrick PJ, Pickard JD, Multimodal moitoring and assesment
of cerebral haemodynamic reserve after severe head injury. Cerebrovasc Brain
Metab Rev. 1996;8(4);273-95
10. Pincus SM. Approximate entropy as a measure of system complexity. Proc Nati
Acad Sci USA. 199;15;88(6):2297-301
11. Beaumont A, Marmarou A, Approximate entropy; a regularity statistic for
assessment of intracranial pressure. Acta Neurochir Suppl. 2002;81:193-5
12. Ostergaard L. Principles of cerebral perfusion imaging bt bolus tracking. J Magn
Reson Imaging. 2005;22(6):710-7
13. Williams PC, Stern MD, Bowen PD, et al. Mapping of cerebral cortical strokes
in Rhesus monkeys by laser Doppler spectroscopy. Med Res Eng. 1980;13(2):3-
5
14. Doppenberg EM, Zauner A, Watson JC, Bullock R, Determination of the
ischemic threshold for brain oxygen tension. Acta Neurochir Suppl.
1998;71:166-9