REFERAT

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Dokter Pembimbing :
dr. Ayub L. Pattinama, SpS

Disusun Oleh:
Patrycia Anugerah Huwae
1061050046

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 26 JANUARI 28 FEBRUARI 2015

ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang
dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
-

Cervicales (7)

Thoracicae (12)

Lumbales (5)

Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2
bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai
artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan
bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus
dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian
posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang
rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan
satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini
paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna
vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak
cedera bila terjadi trauma.
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris
mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan akan menyerupai gulungan per

(coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada
ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah
terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long
chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.
Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae
dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi
columna vertebralis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan
bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan
penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus
sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic. 1

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang
diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah

bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif).
Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang
sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis,
abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar
dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah,
sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

A. DEFINISI
Hernia Nucleus Pulposus (HNP)

adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak

diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan
di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh
sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan
mengakibatkan penekanan radiks saraf
Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai dari tulang
leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum). Herniasi diskus dapat

terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral,
bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. Daerah sakitnya tergantung di mana
terjadi penjepitan, semisal di leher maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu.
Bisa juga terjadi penjepitan di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada
bagian paha atau betis, kesemutan, sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah sesuai
dengan distribusi dermatof saraf yang terkena terutama pada saat aktifitas mengangkat beban
yang berat dan membungkuk, bahkan bisa sampai pada kelumpuhan. Penderita penyakit ini
sering mengeluh hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, namun juga
dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tetapi kasusnya jarang terjadi.2
B. EPIDEMIOLOGI
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4
dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat.
Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada
bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan
kompresi radiks saraf. HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada
C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak
dan remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia
lumbosakral lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%. 2

C. ETIOLOGI
Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena terjatuh
tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada posisi gerakan tulang
belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada
saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus
pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar
sehingga disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat
kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang
lemah (locus minoris resistentiae).

Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah sebagai berikut:
Mengambil benda yang jatuh dilantai.
Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat saat tennis.
Mengepel lantai.
Tergelincir saat berjalan.
Melompat.
Mengambil sesuatu di atas lemari.
Membungkuk tiba-tiba.
Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.
Berpijit dan punggungnya di injak-injak.
Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja terjadi, tidak
disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba memainkan peran yang menonjol
tercetusnya HNP.
Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena salah posisi,
mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan
annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan
herniasi dari nucleus hingga annulus. 3
D. PATOFISIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis
vertebralis menekan radiks.

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh
berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme
nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem
saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,
penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.
Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut
saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf.
Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na
dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat

peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan
Laseque.
Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang
menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta
akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri
yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian
bawah
Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus pulposus
bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis.
Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat daripada

ligamentum

longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau
posterolateral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap
menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar
menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam
kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah memisahnya
lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya.
Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Karena
adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan timbul sobekan
radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu waktu dan bisa terjadi
pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika
hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.
Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang
di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertebralis.

Sobekan

sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan
terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan kelainan yang mendasari low back pain
subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal
sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti
bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang
berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan
ada radiks yang terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus
ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak
akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus
intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa
ganjalan. 2,3

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan
bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan
penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus
sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.
Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena,
terutama L5-S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur diskus lumbal yang
lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif. Karena hubungan anatomis pada
vertebra lumbal, protrusi diskus biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di
bawahnya. Jika terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di
atas diskus yang mengalami herniasi.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah

menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu

Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5

S1.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang
mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan menekan akarakar saraf
spinal. Pada umumnya herniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang
lebih banyak bergerak (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1.
Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah
lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi
discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein
yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat,
menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil (
Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak
langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan herniasi
nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari

jalan keluar, dan

melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal maka terjadilah

herniasi.

Protrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang
terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus
melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress
minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cidera.
E. KLASIFIKASI
Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :

Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi

anulus tetap intak.

Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami

robekan yang tidak komplit.

Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami

robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior.

Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang
telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam
diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :

Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan gangguan pada
banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati apabila mengenai medula

spinalis.
Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan
menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP vertebra

L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.

Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung bawah. Mengenai
akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan mengenai akar saraf L4. 1

Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :

Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka pada posisi
fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian
yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus pada ligamentum longitudinal
posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan atau
dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan
tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau
jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus
menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded dan melintang sebagai potongan
bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol
sampai pada celah anulus, biasanya terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang
ditengah), dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf.
Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otototot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang. Hernia
ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau
C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada
pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan
beberapa gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan
melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese, kadang-kadang
serangannya mendadak dengan paraparese. 2,3

F. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang terkena. Gejala klinis yang paling
sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri
biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila
saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai
dengan dermatomnya. Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan
terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf
sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke
bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus
menuju kaki. 5
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar
sepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang
Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong
sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain
kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau
adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya
Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella
(KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan
miksi, defekasi dan fungsi seksual.
Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri
kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan
sfingter ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk,
mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan
analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.
Tanda dan gejala yang spesifik pada berbagai jenis HNP adalah :
a. Henia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian
menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin
dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala

patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus
spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. Low back pain ini disertai
rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara
refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis

lumbal. Sindrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari:

Kekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki.
Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.
b. Hernia Servicalis
Anamnesa
1.Leher : Nyeri; menyebar scapula (sering)
oksiput (jarang) + sakit kepala tumpul yang menetap, bitemporal ~ migren
Kaku (terfiksasi miring kedepan dan samping) Otot nyeri dan pergerakan terbatas
2.
Ekstremitas superior :
Nyeri
Paraestesia penyebaran pada atas siku, punggung tangan pada

jari

bagian tengah sering unilateral

Lhermitte signs : Sensasi listrik yang tiba-tiba pada bawah leher yang
diakibatkan oleh fleksi leher.

Spurling signs : Rasa nyeri pada leher yang diakibatkan kepala didorong
kebawah dan tekukan tersebut kearah sisi yang terkena

c. Hernia thorakalis
Nyeri radikal.
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis.
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

G.

DIAGNOSA

Anamnesa 4

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha
bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N.
Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.
Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat
nyeri radikuler).
Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka).
Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat,
sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Motoris5
Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di
sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.
Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris
Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

Secara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti:

a. Tes Laseque
Tes Lasegue disebut juga tes Straight Leg Raising (SLR) test. Caranya adalah dengan
membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas pembaringan meja periksa dan
satu tungkai diangkat keatas. Pasien akan menjerit kesakitan pada saat tungkai diangkat
tinggi sebelum mencapai sudut 70 derajat. Pada keadaan seperti ini dikatakan tes Laseque
positif. Bila tes Lasegue positif maka hampir dapat dikatakan HNP positif. Bila tungkai
kanan diangkat terasa sakit maka disebut tes Lasegue kanan positif berarti lesi HNP di
kanan. Sebaliknya bila tes Lasegue kiri yang positif maka lesi HNP ada di sisi kiri pula.

b. Tes Braggard
Tes Braggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Laseque namun ketika tungkai
diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas (dorsofleksi maksimal), maka akan
terasa nyeri sepanjang tungkai.

c. Tes Siccard
Tes Siccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes Braggard namun dengan ibu jari di
dorong maksimal ke arah atas (dorsofleksi maksimal) dan akan terasa nyeri sepanjang
tungkai.

d. Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5
terkena.

S1

Ada tes lain yaitu

tes Patrick dan contra Patrick tetapi

justru tes ini untuk

menunjukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan HNP tetapi suatu proses arthritis. Tes
yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk menahan nafas. Bila terasa nyeri di
pinggang dan menjalar ke tungkai disebut tes Valsalva positip dan HNP positip. Tes Naffziger
adalah dengan menekan vena jugularis jika setelah ditekan terasa nyeri bertambah berarti
terdapat HNP (Achdiat Agoes, 2009; Mansjoer Arif et all).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti dari hernia
nukleus pulposus yaitu :
a. Foto pinggang polos
Foto pinggang polos kadang-kadang sudah menunjukkan indikasi HNP bila sudut ruas tulang
belakang miring kesalah satu sisi. Pada umumnya bila pasien cenderung memiringkan tubuh
ke kiri maka berarti HNP di kanan. Foto polos vertebra tidak lagi dilakukan sesering masa
sebelum CT-scan. Kadang-kadang pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan anomali
atau deformitas kongenital, penyakit reumatik tulang belakang, tumor metastatik atau primer.
Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan
penyempitan sela intervertebra dan pembentukan osteofit.

b. Foto caudografi
Foto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke dalam rongga subarakhnoid
yang dimasukkan dengan jarum pungsi lumbal antara L3-L4, L4-L5 atau L5-S1. Setelah
kontras dimasukkan maka dilakukan foto dan akan terlihat pada foto ada bagian yang tidak
terisi kontras yaitu daerah yang terkena HNP (filling defects). Foto ini sangat populer pada
tahun 1980 an namun dengan masuknya tehnik CT Scan dan MRI (magnetic resonance
imaging) mulai berkurang permintaan untuk foto caudografi ini.

c. Foto MRI
MRI mampu memperlihatkan daerah yang terkena HNP dengan jelas tanpa pasien merasa
kesakitan, hanya proses foto cukup lama dan biaya besar. MRI terutama bermanfaat untuk
diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti bila
dibandingkan dengan CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.
d. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula harus diperiksa pada
setiap pasien sebab penyakit tulang metabolik, tumor metastatik, dan mononeurotis diabetik
dapat menyerupai penyakit diskus intervertebra.
e. Pungsi lumbal
Walaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar protein ringan
dengan adanya penyakit diskus, punksi lumbal biasanya hanya kecil manfaatnya untuk
diagnostik. Jika terdapat blok spinal total, kadar protein dapat meningkat sedikit dengan
manuver Queckendstedt yang abnormal.
f. Pemeriksaan neurofisiologis
EMG dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan gelombang tajam
positif dapat dijumpai pada otot-otot yang dipersarafi radiks yang terkena setelah beberapa
minggu.
g. Mielografi
Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan tumor kauda ekuina
atau

beberapa

kelainan

lain,

mielografi

tidak

perlu

dilakukan

kecuali

operasi

dipertimbangkan. Mielografi untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

h. Diskografi,namun manfaatnya belum begitu jelas karena hasilnya sulit ditafsirkan. Malahan,
prosedur ini dapat merusak diskus intervertebra.

H. PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.
Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan
untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 %
penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita
butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau
pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama
yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah.
Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan
punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan
memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka
panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat
dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3. Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah
baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk
nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga korset
dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan

kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan
jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga
aliran darah semakin meningkat.

Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah
terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah
sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.
Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi
duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan
gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat
yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan

sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus
pulposus.

Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi

tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol
dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan
untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan
darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus
yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih
ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk
sembuh (recovery).

Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of

nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan
chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke
dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini
merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda
atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. Hindari
kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

I. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi otototot ekstremitas inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf

yang mengalami lesi. Lesi pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quadriceps
femoris, lesi pada radix saraf S1 menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan
m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan
ekstremitas inferior.
J. PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.

Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5% 6

DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, Arief, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta:
Penerbit FK UI.
2. Foster M. Herniated Nucleus Pulposus. http://emedicine.medscape.com/article/1263961overview#aw2aab6b6.
3. Anonim. HNP http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000442.htm

4. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian
Rakyat. 87-95. 1999
5. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenalnyeri-pinggang-hnp/

6. J. Mcphee,Stephen. Current medical diagnosis and treatment. Mc Graw Hill. 2008.