Rincian Rancangan instrumen profesi berupa :

1. Resep

2. Salinan Resep

3. Cap Apotek / Apoteker

4. Etiket

5. Surat Pesanan

Rancangan instrumen profesi tersebut adalah bener dan telah DISETUJUI oleh team verifikasi

cabang.

Bekasi, ....................................
Team Verifikasi cabang Bekasi

(_______________________)

FORMAT SURAT PESANAN OBAT

 INSTALASI FARMASI
Klinik PRATAMA RAWAT JALAN
Sriamur Medical Centre
Jl. Raya H. Nausan ( Depan stadion mini tambun utara )
kab bekasi 17561 Telp. (021) 8923 4805
Apoteker : JAUHARI. S. FARM; Apt
SIPA: …………………………………….

SURAT PESANAN

Nomor SP : ...................................................
Kepada
Apoteker : ...................................................
Di PBF :....................................................

Untuk keperluan pelayanan kefarmasian, harap dikirimkan barang – barang sebagai

berikut :
No. Nama Barang Satuan Bentuk Kekuatan / Keterangan/
Sediaan dosis spec lain

Bekasi, .........................................

Apoteker Pemesan,

Jauhari. S. Farm; Apt

FORMAT SALINAN RESEP OBAT
INSTALASI FARMASI
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
Sriamur Medical Centre
Jl. Raya H. Nausan ( Depan stadion mini tambun utara )
kab bekasi 17561 Telp. (021) 8923 4805
Apoteker : JAUHARI. S. FARM; Apt
SIPA: …………………………………….

SALINAN RESEP

Dari Dr. .................................................................... Tgl ................................................

Diberikan Tgl. .......................................................... No. Med. Rec. ..............................

Untuk ..............................................................................................................................
R/

PCC
Bekasi, ..........................................
 CONTOH ETIKET
Etiket Sirup
INSTALASI FARMASI
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
Sriamur Medical Centre
Jl. Raya H. Nausan ( Depan stadion mini tambun utara )
kab bekasi 17561 Telp. (021) 8923 4805
Apoteker : JAUHARI. S. FARM; Apt
SIPA :

Nomor . Tgl. :
x sehari Sendok Teh
Sendok Makan
Sebelum / Sesudah Makan

Etiket Salep
INSTALASI FARMASI
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
Sriamur Medical Centre
Jl. Raya H. Nausan ( Depan stadion mini tambun utara )
kab bekasi 17561 Telp. (021) 8923 4805
Apoteker : JAUHARI. S. FARM; Apt
SIPA :

Nomor . Tgl. :
Pemakaian Luar
Etiket Plastik Klip

INSTALASI FARMASI
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN
Sriamur Medical Centre
Jl. Raya H. Nausan ( Depan stadion mini tambun utara )
kab bekasi 17561 Telp. (021) 8923 4805
Apoteker : JAUHARI. S. FARM; Apt
SIPA :
No.

NAMA

X Sehari Tablet

Kapsul
Bungkus

Sebelum / Sesudah Makan

TIDAK BOLEH DIULANG TANPA RESEP DOKTER

SEMOGA LEKAS SEMBUH

Format Resep Obat

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

Sriamur Medical Centre
Jl. Raya H. Nausan ( Depan Stadion Mini Tambun Utara )
Kab Bekasi 17561 Telp. ( 021) 8923 4805

Dokter ………………………… Jaminan / Asuransi

Bekasi, .......................20.....
R/

Pro :
No. RM :
Nama Pasien :
Umur :