PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
DENGAN
APOTEK DOMAT ANUGRA FARMA

Nomor : 116/ /302/2014

Nomor : .

TENTANG
PENYEDIAAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN

Pada hari SENIN tanggal EMPAT bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU EMPAT
BELAS (04-08-2014), bertempat di Malang, yang bertanda tangan di bawah ini :

dr. BUDI RAHAJU, MPH Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar
sesuai Surat Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor
821.2/435/212/2013 tanggal 24 Pebruari 2013 yang
berkedudukan di Jalan Jaksa Agung Suprapto Nomor 2
Malang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
RSUD Dr.Saiful Anwar Malang.
Selanjutnya disebut ------------------- PIHAK PERTAMA;
Hj. SRI HARTUTI Pemilik sarana Apotek Domat Anugra Farma, yang
berkedudukan di Jalan Hamid Rusdi H.23 Malang,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek
Domat Anugra Farma.
Selanjutnya disebut ----------------------- PIHAK KEDUA.

Masing masing pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas, terlebih

dahulu menerangkan bahwa :
1) Bahwa PIHAK PERTAMA telah mengirimkan surat permohonan kepada PIHAK
KEDUA tanggal . Perihal permohonan kerjasama penyediaan obat dan alat
kesehatan;
2) Bahwa PIHAK KEDUA memiliki fasilitas seperti yang dimaksud oleh PIHAK PERTAMA.

RSUD Dr. Saiful Anwar Apotek Domat Anugra Farma

Perjanjian Kerjasama 1
 PASAL 1
LATAR BELAKANG
1. Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan penyediaan obat dan alat kesehatan dari
PIHAK KEDUA bagi pasien di PIHAK PERTAMA yang memerlukan pelayanan obat dan
alat kesehatan;
2. PIHAK KEDUA menyatakan sanggup dan bersedia memberikan penyediaan obat
dan alat kesehatan sebagaimana dikehendaki oleh PIHAK PERTAMA;
3. Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal tersebut di atas, PARA
PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang penyediaan obat dan
alat kesehatan.

PASAL 2
DASAR HUKUM
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tatacara Pelaksanaan
Kerjasama Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis
Tatacara Kerjasama Daerah;
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi
dan Tata Kerja RSD Provinsi Jawa Timur;
7. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 29 tahun 2008 tentang Pedoman Penerapan
Pola Pengelolaan BLU.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian kerjasama penyediaan obat dan alat kesehatan ini adalah sebagai upaya
untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, khususnya pasien yang memerlukan
pelayanan obat dan alat kesehatan.

PASAL 4
RUANG LINGKUP
Melaksanakan pemenuhan kebutuhan obat dan alat kesehatan di PIHAK PERTAMA,
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

RSUD Dr. Saiful Anwar Apotek Domat Anugra Farma

Perjanjian Kerjasama 2
 PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
1) Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA
a. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar obat dan alat kesehatan yang
disediakan oleh PIHAK KEDUA, sesuai dengan tagihan yang diajukan
berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar obat dan alat kesehatan
sebagaimana butir a ayat (1) pasal ini, sesuai jangka waktu yang telah
ditetapkan;
c. PIHAK PERTAMA berhak memperoleh rasa puas dari PIHAK KEDUA atas
pelayanan yang diberikan terkait pemenuhan kebutuhan obat dan alat
kesehatan.
2) Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA
a. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan obat dan alat kesehatan yang
dibutuhkan untuk pelayanan di Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban mengajukan tagihan obat dan alat kesehatan
secara teratur dan tertib sesuai ketentuan kepada PIHAK PERTAMA;
c. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran atas penyediaan obat dan alat
kesehatan untuk kebutuhan pelayanan di Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
PROSEDUR PERMINTAAN
1) Tata cara permintaan mengikuti prosedur pelayanan obat yang berlaku dan akan
diatur oleh PARA PIHAK sesuai dengan kondisi pelayanan;
2) PIHAK PERTAMA melakukan permintaan obat dan alat kesehatan menggunakan
form surat pemesanan;
3) PIHAK KEDUA menerbitkan faktur atau nota beli khusus sebagai tanda bukti
penjualan.

PASAL 7
PROSEDUR PENYEDIAAN DAN PENYALURAN
1) Tata cara penyediaan dan penyaluran mengikuti prosedur pelayanan obat dan alat
kesehatan yang berlaku dan akan diatur oleh PARA PIHAK sesuai dengan kondisi di
lapangan;
2) PIHAK KEDUA melakukan pemenuhan kebutuhan obat dan alat kesehatan yang
tidak terdapat di Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA;

RSUD Dr. Saiful Anwar Apotek Domat Anugra Farma

Perjanjian Kerjasama 3
 3) PIHAK KEDUA menjamin kualitas obat dan alat kesehatan yang disediakan;
4) Pengambilan obat dan alat kesehatan dari PIHAK KEDUA dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1) Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun sejak tanggal
EMPAT bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU EMPAT BELAS (04-08-2014) dan akan
berakhir pada tanggal TIGA bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU LIMA BELAS (03-
08-2015);
2) Kerjasama ini akan dievaluasi secara kelembagaan dengan menghormati dan
mengindahkan ketentuan-ketentuan yang berlaku di PARA PIHAK;
3) Perjanjian kerja sama ini dapat diperpanjang jangka waktunya, sesuai dengan
kesepakatan PARA PIHAK, berdasarkan permohonan perpanjangan secara tertulis
dari PIHAK KEDUA;
4) Perjanjian kerja sama ini dapat berakhir sebelum jangka waktunya, sesuai dengan
persetujuan PIHAK PERTAMA, berdasarkan pemberitahuan penghentian secara
tertulis dari PIHAK KEDUA;
5) Permohonan perpanjangan dan penghentian perjanjian kerja sama ini disampaikan
PIHAK KEDUA secara tertulis minimal 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu sebagaimana dalam ayat (1) pasal ini.

PASAL 9
FORCE MAJEURE
1) Pengertian force majeure dimaksud dalam pasal ini adalah keadaan yang
ditimbulkan bencana alam seperti banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus,
perang dan atau akibat adanya kebijaksanaan Pemerintah Pusat di bidang moneter
dan peraturan perundang-undangan di luar kemampuan PARA PIHAK untuk
melaksanakan perjanjian ini;
2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Pasal ini, akan diadakan musyawarah oleh PARA PIHAK. Selanjutnya akan
dituangkan dalam perjanjian kerja sama tersendiri yang merupakan addendum dari
perjanjian kerja sama ini.

RSUD Dr. Saiful Anwar Apotek Domat Anugra Farma

Perjanjian Kerjasama 4
 PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang timbul akibat
pelaksanaan perjanjian kerja sama ini secara musyawarah mufakat dan apabila tidak terjadi
kesepakatan PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui jalur hukum dan memilih
domisili hukum yang tetap tidak berubah di Kantor Pengadilan Negeri Malang.

PASAL 11
LAIN - LAIN
1. Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang
memerlukan perubahan, maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan secara
tertulis untuk mendapatkan kesepakatan PARA PIHAK yang kemudian dituangkan
dalam addendum.
2. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan diatur
dan ditetapkan kemudian oleh PARA PIHAK atas dasar musyawarah yang selanjutnya
dituangkan dalam surat perjanjian sendiri yang merupakan addendum yang tidak dapat
dipisahkan dengan perjanjian ini.

PASAL 12
PEJABAT YANG DITUNJUK
Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa
pelayanan dan konfirmasi serta semua hubungan surat-menyurat selama berlangsungnya
perjanjian ini dialamatkan kepada :
1. Dari PIHAK PERTAMA :
Nama : Dra. Arofa Idha, M.Farm-Klin., Apt.
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
Alamat : RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 2, Malang
Telp. (0341) 325709, 362101 ext. 1255
Fax. (0341) 369384
2. Dari PIHAK KEDUA :
Nama : Hj. Sri Hartuti
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek Domat Anugra Farma
Alamat : Jalan Hamid Rusdi H 23 Malang
Telp. (0341) 322485

RSUD Dr. Saiful Anwar Apotek Domat Anugra Farma

Perjanjian Kerjasama 5
 PASAL 13
LAM PI RAN
1. Lampiran-lampiran dalam perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat seperti halnya
pasal-pasal lain dalam perjanjian ini.
2. Lampiran dimaksud pada ayat (1) Pasal ini adalah Surat Permohonan Kerjasama
Penyediaan Obat dan Alat Kesehatan PIHAK PERTAMA nomor .. tanggal ..

Demikian perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup serta
ditandatangani oleh PARA PIHAK sehingga memiliki kekuatan hukum yang sama. PARA
PIHAK masing-masing menerima satu rangkap asli.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

APOTEK DOMAT ANUGRA FARMA RSUD Dr. SAIFUL ANWAR

Hj. SRI HARTUTI dr. BUDI RAHAJU, MPH

Pemilik Direktur

RSUD Dr. Saiful Anwar Apotek Domat Anugra Farma

Perjanjian Kerjasama 6