MUTU RSIA PERMATA BUNDA

TRIWULAN 1
PERIODE SEPTEMBER – NOVEMBER
INDIKATOR AREA UNIT
1. UNIT GIZI
2. UNIT PERINATOLOGI
3. UNIT BEDAH
4. UNIT FARMASI
5. UNIT REKAM MEDIS
6. UNIT SECURITY
7. UNIT PPI
8. UNIT RAWAT JALAN
1. Unit Gizi
Prsentase sisa makanan pasien non diit (IAK.49)
Penetapan sampel : 1/ hari
Indikator hitung : sisa makanan >20% dari 1 porsi makan
Area pengamatan : unit rawat inap
Target : >95%
Hasil Kegiatan :
Bulan Sampel Kasus Kejadian pencapaian
(%) (%)

Makanan Biasa Bubur Biasa

September 30 3 1 13.3 86.7

Oktober 31 3 1 12.9 87.1
November 30 2 1 10 90

Rata-rata kejadian 12.1 % (4 /30 pasien menyisakan makanan >20% bagian pada setiap porsi makanan
yang di berikan )
Dengan jenis kejadian terbanyak yaitu dengan menu makanan baiasa sebanyak 8 dari 11 Kejadian
Evaluasi Lanjutan…
Adapun berdasarkan informasi pengumpul data, diharapkan adanya analisa lanjutan terhadap faktor –
faktor yang diduga mempengaruhi nafsu makan pada pasien yang menyisakan makanan >20% yaitu
faktor penyakit yang di derita pasien tersebut serta faktor keluarga pasien yang sering mebawa
makanan dari luar rumah sakit
Hasil : 87.9 % pencapaian masih di bawah target yang ditetapkan yaitu >95%
2. Unit Perinatologi
a. Persentase Kejadian Tidak Dilakukannya IMD Pada Bayi Baru Lahir (IAK.
Sampel : Total Populasi / Bulan
Indikator Hitung : Tidak Dilakukannya IMD Pada Bayi Baru Lahir
Area Pengamatan : Ruang Perinatologi
Target : 95%
Hasil Kegiatan:

Kategori Kejadian
Kejadian Pencapaian
Bulan N Infus Asfiksia HbSAg Bayi Lahir Hiperteroid (%) (%)
Mati
September 83 5 0 0 0 0 6.02 93.98
Oktober 96 2 6 0 1 1 10.41 89.59
November
Rata-rata kejadian9710.63%
14 (10 / 92
0 bayi bulan
1 tidak dilakukannya
0 IMD0pada saat bayi
15.46lahir) 84.54
Adapun dari hasil pengumpulan data di dapat Kejadian bayi lahir yang tidak dilakukan IMD dengan
kategori kejadian terbanyak dikarenakan bayi diinfus selama perawatan.
Hasil : 89.37% pencapaian masih dibawah target yaitu 95%
b. Ketidakmampuan Menangani Bayi BBLR 1500 – 2500 Gram
Sampel : Total Populasi
Indikator Hitung : Kejadian Bayi BBLR yang Ditangani Meninggal
Area Pengamatan : Ruang Perinatologi
Target : 95%
Hasil Kegiatan

Bulan N Kejadian (%) Pencapaian (%)

September 10 10 90
Oktober 13 0 100
Rata-rata
November kejadian 3,33% ( 1 bayi / bulan6BBLR yang tidak bisa ditangani
0 (meninggal) pada saat100
perawatan)
Adapun dari hasil pengamatan didapat Kejadian 1 bayi BBLR meninggal pada saat perawatan hal ini
disebabkan karena bayi mengalami hidrosefalus.
Hasil : 96,67% pencapian telah memenuhi target 95%
c. Kejadian bayi yang tidak mendapatkan ASI esklusif
Sampel : Total Populasi
Indikator Hitung : Kejadian Bayi Yang Tidak Mendapatkan Asi Esklusif
Area Pengamatan : Ruang Perinatologi
Target : 95%
Hasil Kegiatan

Kategori Kejadian
Bulan N Kejadian (%) Pencapaian (%)
Infus Asfiksia HbsAg Bayi Lahir Mati Hipertorid

September 83 12 0 0 0 0 14.04 86.06

Oktober 96 22 2 0 1 1 27.10 72.90
Rata-rata kejadian 19,70% (19 / 92 bayi bulan tidak mendapatkan asi esklusif selama perawatan)
November
Adapun 97 16
dari hasil pengamatan 0
didapatkan1 kejadian 0bayi yang tidak
0 mendapatkan
18.00asi esklusif terbanyak
82.00
pada kategori bayi yang diinfus selama perawatan.
Hasil : 80.30% pencapaian masih kurang dari target 95%
3. Unit Bedah
a. Keterlambatan Waktu operasi > 30 menit (IAK.11)
Penetapan Sampel : Seluruh tindakan operasi yangd ilakukan di RSIA permata bunda
Indikator hitung : Interval antar a waktu pengajuan operasi dengan waktu pelaksanaan operasi
Area pengamatan : Ruang operasi, berkas rekam medis pasien
Target : 100 %
Hasil Kegiatan :

Bulan N Kejadian (%) Pencapaian (%)

September 74 0 100
Oktober 77 0 100
November
Rata-rata kejadian 0 % (0 / 74 pasien yang 70 0
melakukan operasi tertangani dengan waktu menunggu <30100
menit )
Adapun dari hasil pengamatan didapatkan dari 221 pasien yang melakukan operasi pada periode sept-nov Rata- rata
waktu pasien menunggu adalah 8.01 menit dengan jumlah waktu tunggu terbanyak adalah pasien menunggu
selama 5 menit yaitu sebanyak 36 pasien
Hasil : 100% pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%
b.Operasi ulang
Operasi ulang (IAK 15)
Penetapan Sampel : Seluruh tindakan operasi yangd ilakukan di RSIA permata bunda
Indikator hitung : Jumlah Operasi ulang dengan diagnosea yang sama /Jumlah seluruh operasi pada
bulan tersebut
Area pengamatan : Ruang operasi, berkas rekam medis pasien
Target : 100 %
Hasil Kegiatan :

Dari 221 pasien yang melakukan operasi pada bulan september s/d november, tidak adanya kejadian
operasi ulang dengan diagnosa yang berbeda.
Hasil : 100% pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%
c. Kesalahan prosedur operasi (IAK 20)
Penetapan Sampel : Seluruh tindakan operasi yangd ilakukan di RSIA permata bunda
Indikator hitung : Jumlah insiden salah prosedur operasi pada pasien (bulan) : Jumlah insiden salah
prosedur operasi dalam bulan tersebut
Area pengamatan : Ruang operasi, berkas rekam medis pasien, Laporan unit bedah
Target : 100 %
Hasil Kegiatan :

Dari 221 pasien yang melakukan operasi pada bulan september s/d november, tidak adanya
kejadian tertinggalnya instrumen pada saat pasien dilakukan operasi
Hasil : 100% pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%
d. Insiden tertinggalnya instrumen (IAK 19)
Penetapan Sampel : Seluruh tindakan operasi yangd ilakukan di RSIA permata bunda
Indikator hitung : perincian intrumen yang digunakan dengan pengamatan hasil laporan operasai
Area pengamatan : Ruang operasi, berkas rekam medis pasien, Laporan unit bedah
Target : 100 %
Hasil Kegiatan :

Dari 221 pasien yang melakukan operasi pada bulan september s/d november, tidak adanya kejadian
kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan operasi.
Hasil : 100% pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%
e. Kesalahan lokasi operasi (IAK 19)
Penetapan Sampel : Seluruh tindakan operasi yangd ilakukan di RSIA permata bunda
Indikator hitung : jumlah kesalahan lokasi operasi /jumlah seluruh pasien yang melakukan operasi
Area pengamatan : Ruang operasi, berkas rekam medis pasien (kelengkapan sidemarrking) , Laporan unit
bedah
Target : 100 %
Hasil Kegiatan :

Dari 221 pasien yang melakukan operasi pada bulan september s/d november, tidak adanya kejadian
kesalahan sisi operasi pada saat pasien dilakukan operasi. Hal ini pun diperkuat dengan kondisi
rumah sakit yang merupakan RSIA dimana banyaknya penangan operasi tunggal (tanpa sisi) sehingga
meminimalisir kejadian salah sisi serta adanya pengechekan kelengkapan side marking pada berkas
pasien yang melakukan operasi.
Hasil : 100% pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%
f. Kesalahan diagnosa operasi (IAK 16)
Penetapan Sampel : Seluruh tindakan operasi yangd ilakukan di RSIA permata bunda
Indikator hitung : pengamatan diagnosa awal operasi yg ditetapkan dokter dan diagnosai akhir pada laporan
operasi
Area pengamatan : Ruang operasi, berkas rekam medis pasien (diagnosa sebelum dan sesudah operasi)
Laporan unit bedah
Target : 100 %
Hasil Kegiatan :

Dari 221 pasien yang melakukan operasi pada bulan september s/d november, tidak adanya kejadian
kesalahan diagnosa operasi pada saat pasien dilakukan operasi.
Hasil : 100% pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%
g. Kelengkapan Form
(surgical cheklist, assasmen preanastesi, lap.anastesi, lap.op, side marking) (AK 13, AK 76, AK 53, AK 52, AK 12)
Penetapan Sampel : Seluruh tindakan operasi yangd ilakukan di RSIA permata bunda
Indikator hitung : jumlah ketidak lengkapan form operasi dibagi jumlah seluruh pasien yang melakukan operasi
Area pengamatan : KLPCM Berkas rekam medis pasien (sesuai form indikator ) , Laporan unit bedah
Target : 100 %
Hasil Kegiatan :

N Sc Ap Lap.An Lap.Op Sidema Kejadian Pencapaian

Bulan rk
(%) (%)
September 74 0 0 1 0 0 1.3 98.7
Oktober 77 0 0 0 0 0 0 100
November 70 0 0 0 0 0 0 100
Dari 221 pasien yang melakukan operasi pada bulan september s/d november, ditemukan kejadian sebanyak 1.3 % atau 1 dari 221

berkas operasi yang tidak memenuhi kelengkapan for lap. Anastesi

Hasil : : FORM SURGICAL CHEKLIST 100% pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%

: FORM ASESSMEN PREANASTESI 100% pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%

: FORM LAPORAN ANASTESI 98.7 % pencapaian belum memenuhi dari target yaitu 100%

: FORM LAPORAN OPERASI 100 % pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%

: FORM SIDE MARKING 100% pencapaian sudah memenuhi dari target yaitu 100%
4. Unit Farmasi
a. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan
Sampel : 15 Resep Rawat Jalan / Hari
Indikator Hitung : Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan > 30 menit
Area Monitoring : Farmasi
Target : 95%
Hasil Kegiatan

Bulan N Kejadian (%) Pencapaian (%)

September 223 0 100
Oktober 307 0 100
Dari 818 resep rawat jalan yang dijadikan sampel pada saat pengumpulan data dari September –
November
November 288 obat non racikan (obat
tidak ditemukannya pasien menunggu 0 jadi) > 30 menit. 100
Hasil : 100% pencapaian telah memenuhi target 95%
b. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional BPJS
Sampel : Total Pasien BPJS Rajal
Indikator Hitung : Kejadian Ketidakpatuhan Penggunaan Formularium Nasional BPJS
Area Monitoring : Farmasi
Target : 100%
Hasil Pengamatan :

Bulan N Kejadian (%) Pencapaian (%)

September 127 77.95 22.05
Oktober 133 81.95 18.05
Rata-Rata kejadian ketidakpatuhan penggunaan formularium nasional BPJS didapatkan sebanyak 81% tidak
November
patuh. 136 83.10 16.90
Adapun evaluasi dalam penetapan sampel bahwa pasien yang melakukan kontrol ulang operasi pertama
tidak dimasukan dalam kategori sampel dikarena obat yang diberikan kepada pasien tersebut masuk dalam
tanggungan pihak rumah sakit.
Hasil : 19% masih memenuhi target yang ingin dicapai yaitu 100%.
5. Unit rekam medis
Kelengkapan Catatan Medis Pasien Bayi
Sampel : Semua berkas rekam medis pasien
Indikator Hitung : kesalahan pada setiap indikator di bagi dengan kriteria berkas rekam medis
yang di periksa
Area Monitoring : unit rekam medis
Target : 100%
Hasil Pengamatan :

Bulan n Ketidak lengkapan (%) Kelengkapan (%)

Oktober 73 8 92
November 98 9 91
Rata-Rata Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis Bayi adalah dari 7.6 % dimana pencapaian
Desember 108
kelengkapan rekam medis bayi lahir adalah 92.46 94
Hasil : 92.4 % masih belum memenuhi target yang ingin dicapai yaitu 100%.
Kelengkapan Catatan Medis Rawat Inap
Sampel : Semua berkas rekam medis pasien
Indikator Hitung : kesalahan pada setiap indikator di bagi dengan kriteria
berkas rekam medis yang di periksa
Area Monitoring : unit rekam medis
Target : 100%
Hasil Pengamatan:

Bulan n Ketidak lengkapan (%) Kelengkapan (%)

Oktober 103 8 92
November 109 4 96
Desember 140 4 96
Rata-Rata Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap adalah
dari 5.4 % dimana pencapaian kelengkapan rekam medis bayi lahir
adalah 94.6
Hasil : 94.6 % masih belum memenuhi target yang ingin dicapai yaitu
100%.
Kelengkapan Catatan Medis rawat jalan UGD
Sampel : Semua berkas rekam medis pasien
Indikator Hitung : kesalahan pada setiap indikator di bagi dengan kriteria berkas rekam
medis yang di periksa
Area Monitoring : unit rekam medis
Target : 100%
Hasil Pengamatan :
Bulan n Ketidak Kelengkapan (%)
lengkapan (%)
Oktober 33 3 97
November 42 0 100
Desember 38 0 100

Rata-Rata Ketidaklengkapan Berkas Rekam rawat jalan UGD adalah dari 1 % dimana pencapaian
kelengkapan rekam medis bayi lahir adalah 99%
Hasil : 99% masih belum memenuhi target yang ingin dicapai yaitu 100%.
Kelengkapan Catatan Medis rawat jalan
Sampel : Semua berkas rekam medis pasien
Indikator Hitung : kesalahan pada setiap indikator di bagi dengan kriteria berkas rekam medis
yang di periksa
Area Monitoring : unit rekam medis
Target : 100%
Hasil Pengamatan :

Bulan n Ketidak lengkapan (%) Kelengkapan (%)

Oktober 567 1 99
November 585 2 98
Desember 528 1 99

Rata-Rata Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis rawat jalan adalah dari 1.4 % dimana pencapaian
kelengkapan rekam medis bayi lahir adalah 98.6%
Hasil : 98.6 % masih belum memenuhi target yang ingin dicapai yaitu 100%.
6. Unit Security
Sampel : Semua kejadian sesuai kriteria
Indikator Hitung : kejadian dibagi jumlah kegiatan keliling pada setiap kriteria
Area Monitoring : Seluruh area rumah sakit
Target : 100%
Hasil Pengamatan:
Bulan n 1 2 3 4 Kejadian (%) Pencapaian (%)
September 30 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100

Oktober 31 6 0 0 0 19.35 0 0 0 100 100 100 100

November 30 4 0 0 0 13.3 0 0 0 100 100 100 100

Hasil dari kegiatan keliling pada mutu unit security yaitu

• (1) Dari 91 kegiatan keliling tedapat 10.9 % kejadian kegiatan keliling tdak
memenuhi ketepatan waktu keliling sesuai dengan kriteria yang ditetapkan yang
ditetapkan maka pencapaian 89.1 % masih kurang dari target 100%.
• (2) Dari 91 kegiatan keliling tidak ditemukannya kejadian komplain terhadap
pelayanan kemanan maka pencapaian 100 % masih kurang dari target 100%.
• (3) Dari 91 kegiatan keliling tidak ditemukannya Kejadian kehilangan maka
pencapaian 100 % masih kurang dari target 100%.
• (4) Dari 91 kegiatan keliling tidak ditemukannya Mediasi dan penelusuran kasus
kehilangan maka pencapaian 100 % masih kurang dari target 100%.
5. TIM PPI
Sampel : 200 / Bulan
Indikator Hitung : Kepatuhan Hand Hygiene
Area Monitoring : Area Rumah Sakit
Target :95%
Hasil Kegiatan

N Area
Bulan Pencapaian %
I II III IV
September 84 49 20 50 65.98
Oktober 90 50 20 50 69.90
Berdasarkan
November hasil pengamatan yang dilakukan terhadap hand hygiene selama bulan September –
November didapatkan rata-rata 80 50 adalah 78.62%.
hasil pencapaian 20 Hasil ini50masih belum mencapai
73.00 dari
target yang telah ditetapkan yaitu 95%.
6. Rawat Jalan
Sampel : Total Pasien Rawat Jalan / Hari
Indikator Hitung : Kejadian Pasien Rawat Jalan Menunggu > 60 menit
Area Monitoring : Poliklinik Rawat Jalan
Target : 85%
Hasil Kegiatan

Bulan N Kejadian (%) Pencapaian (%)

September 363 44.90 55.10
Oktober 601 36.27 63.73
Rata-rata
November kejadian waktu tunggu rawat jalan > 60 menit adalah 44.10%. Dari pengumpulan data ini dapat
589
dilihat bahwa hasil yang dicapai 55.10%. 51.10
Hasil yang dihasilkan belum mencapai target yang 48.90
telah
ditetapkan yaitu 85%.