No JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1 Bedah Sentral (Bedah saja) 1. Waktu tunggu operasi elektif 1. < 2 hari

2. Kejadian Kematian di meja operasi 2. < 1 %

3. Tidak ada nya kejadian operasi salah orang 3. 100%

4. Tidak ada nya kejadian salah tindakan pada operasi 4. 100%

5. Tidak ada nya kejadian tertinggalnya benda asing/lain 5. 100%

2 Persalinan 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan 1. a. Perdarahan 1%

b. Pre- eklampsia 30%
c. Sepsis 0,2 %

2. Pemberi pelayanan persalinan normal 2. a. Dokter Sp.OG

b. Bidan

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi a. Dokter Sp.OG

b. Dokter Sp.A
c. Dokter Sp.An

4. Kepuasan pelanggan 80%

BEDAH SENTRAL

1. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambar nya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
Definisi Operasional terencana sampai mulai operasi dilakasanakan

Frekuensi Pengumpulan
Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang di operasi dalam
Numerator satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar 2 hari

Penanggung Jawab Kepala instalasi bedah sentral

2. Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektifitas
 Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap
Tujuan keselamatan pasien
Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi diatas meja operasi pada saat operasi
Definisi Operasional berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan operasi
Frekuensi Pengumpulan
Data Tiap bulan dan Sentinel event
Periode Analisa Tiap bulan dan Sentinel event
Numerator jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan Keselamatan pasien
Standar 1%
Penanggung Jawab kepala instalasi kamar bedah

3. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien di operasi pada orang yang salah
Frekuensi Pngumpulan D 1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
jumlah pasien yang di operasi dalam satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu
Numerator satu bulan
Denominator jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala instalasi kamar bedah
4. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi
Tujuan rencana yang telah di tetapkan
kejadian salah satu tindakan operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak
Definisi Operasional sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi Pngumpulan D 1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
Numerator salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala instalasi kamar bedah

5. Tidak ada nya kejadian tertinggalnya benda asing/lain

Judul Tidak ada nya kejadian tertinggalnya benda asing/lain
Dimensi Mutu keselamatan pasien
kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting ,
Tujuan peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan

Definisi Operasional kejadian tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan
Frekuensi Pngumpulan D 1 bulan dan sentinel event
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
 jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
Numerator tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala instalasi kamar bedah
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul

Dimensi Mutu

Tujuan

Definisi Operasional

Frekuensi Pngumpulan
Data
Periode analisa
Numerator

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
2. Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pngumpulan
Data
Periode analisa

Numerator

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Judul

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pngumpulan
Data
Periode analisa

Numerator

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

4. Kepuasan Pelanggan
Judul

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pngumpulan
Data
Periode analisa

Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
matian ibu karena persalinan
Kejadian kematian ibu karena persalinan

Keselamatan

Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre-eklampsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.

Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua , pre-eklampsia merupakan kumpulan dari dua
dari tiga tanda , yaitu :
tekanan darah sistolik > 160. mmHg dan diastolik >110 mmHg .
Proteinuria > 5gr/24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif
Oedema tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertasi dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.

Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan
tepat oleh pasien atau penolong.

Tiap bulan
Tiap tiga bulan
Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan , pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Rekam medis rumah sakit
Perdarahan < 1%, Pre-eklampsia/eklampsia < 30%, Sepsis < 0,2 %
Komite Medik
ayanan persalinan normal
Pemberi pelayanan persalinan normal

Kompetensi teknis

tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten

pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG dan Bidan
1 Bulan

3 Bulan

Jumlah tenaga Sp.OG dan Bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal
jumlah seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan normal
kepegawaian
100%
komite mutu

ayanan persalinan dengan tindakan operasi

Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Kompetensi teknis

tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten
pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter anastesi
1 Bulan

3 Bulan

jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan
dengan tindakan operasi
jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi
Kepegawaian
100%
komite mutu

Kepuasan Pelanggan

Kenyamanan

tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan

Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan
1 Bulan

3 Bulan

jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di survei (dalam prosen)
jumlah pasien yang di survei (minimal 50)
Survei
> 80%
ketua komite mutu/tim mutu
INDIKATOR MUTU KAMAR BEDAH

STANDAR

JUDUL INDIKATOR Waktu Tunggu Operasi Elektif

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan operasi elektif

DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu dari ditetapkannya tanggal operasi elektif
OPERASIONAL oleh dokter sampai dengan tanggal operasi dilaksanakan.
ALASAN/IMPLIKASI/R janji waktu pelaksanaan operasi elektif merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas
ASIONALISASI di kamar operasi . Pengorganisasian penjadwalan operasi di kamar operasi(baik pasien
terencana/ektif maupun darurat/cito sangat di perlukan
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana (< 2 hari) dari seluruh pasien yang di
operasi elektif dalam waktu satu bulan : jumlah pasien yang di operasi elektif dalam satu bulan x
100 % = ______%

NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang di operasi
dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi elektif dalam satu bulan

SUMBER DATA rekam medis

STANDAR < 2 hari

TARGET 70%

SAMPLING pengumpulan data dilakukan dari total operasi elektif

KLITERIA INKLUSI semua pasien yang di rencanakan di poliklinik untuk dilakukan operasi elektif (tidak terdapat
kedaruratan/cito untuk dilakukan operasi segera

KRITERIA EKSKLUSI indikasi darurat/cito , puasa kurang dari 6 jam (kriteria elektif secara anestesi tidak terpenuhi)

PENCATATAN dilakukan setiap hari oleh bidan/perawat kamar operasi

ANALISA DAN rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh kepala unit kamar operasi sebagai data awal
PELAPORAN untuk perbaikan unit, lalu data tersebut dilaporkan kepada komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Secara umum data akan di evaluasi dan di sebarkan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang di kordinir oleh komite mutu.

AREA kamar operasi

PIC Kepala unit Kamar Bedah

FORMAT
PENCATATAN ket
rentang
TANGGAL

jam waktu
TINDAKAN penjadwala jam induksi kolom 6 & 7
NO NAMA PASIEN NO RM OPERASI n operasi anestesi (menit)
FORMAT
PENCATATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9
INDIKATOR MUTU KAMAR BERSALIN
STANDAR
JUDUL Kejadian kematian ibu karena persalinan
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome

TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan

DEFINISI Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre-eklampsia, eklampsia, partus
OPERASIONAL lama dan sepsis. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua , pre-
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda , yaitu : tekanan darah sistolik > 160.
mmHg dan diastolik >110 mmHg . Proteinuria > 5gr/24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif
Oedema tungkai Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertasi dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.

ALASAN/IMPLIKA bahwa kejadian kematian ibu karena persalinan di sebabkan oleh perdarahan, pre-eklampsi,
SI/RASIONALISASI eklampsi partus lama dan sepsis

FORMULA jumlah pasien yang bersalin dengan pre-eklampsi/ eklampsi, partus lama dan sepsis dalam waktu
satu bulan : jumlah ibu yang meninggal karena pre-eklampsi, sepsis, partus lama x 100% = ______%

NUMERATOR Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan , pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
DENOMINATOR Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
TARGET Perdarahan < 1%, Pre-eklampsia/eklampsia < 30%, Sepsis < 0,2 %
SAMPLING seluruh jumlah persalinan dengan pre-eklampsi, sepsis, partus lama
KLITERIA INKLUSI seluruh pasien yang meninggal dengan pre-eklampsi/eklampsi, sepsis, partus lama

KRITERIA seluruh pasien yang selamat dengan pre-eklampsi/eklampsi, sepsis, partus lama
EKSKLUSI
PENCATATAN pencatatan dilakukan setiap ada pasien dengan pre-eklampsi/eklampsi, sepsis dan partus lama

ANALISA DAN rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh kepala unit kamar bersalin sebagai data awal
PELAPORAN untuk perbaikan unit, lalu data tersebut dilaporkan kepada komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Secara umum data akan di evaluasi dan di sebarkan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang di kordinir oleh komite mutu.

AREA Unit Kamar Bersalin

PIC Kepala Unit kamar bersalin
FORMAT
PENCATATAN
FORMAT
PENCATATAN

TANGGAL
Pre-
NAMA eklampsi/ekl
NO PASIEN NO RM mapsi sepsis partus lama meninggal
1 2 3 4 5 6 7 8
 Proses &
Outcome

eklampsia, partus
mester kedua , pre-
darah sistolik > 160.
emeriksaan kualitatif
ngan kejang dan atau
anganan aborsi,
ng.

pre-eklampsi,

epsis dalam waktu

a x 100% = ______%

sia dan sepsis

dan sepsis

ma

dan partus lama

bagai data awal

mutu dan
a seluruh komponen
selamat

9
 TANGGAL
jam rentang
NAMA TINDAKAN penjadwalan jam induksi waktu kolom
NO PASIEN NO RM OPERASI operasi anestesi 6 & 7 (menit)
1 6-Sep Mardiana 36092 SC 13.00 15.32 152
2 6-Sep Hani 35462 kistektomi 14.00 16.00 120
3 7-Sep Triani purba 28801 SC 07.00 13.55 -450
4 9-Sep Vie-vie 40130 SC 13.00 14.05 65
5 11-Sep Linda irawan 13404 SC 14.00 16.21 141

6 11-Sep Siti Nopi 18668 SC 08.00 15.00 -420

Aisyah
7 10-Sep Irma 34010 SC 08.00 07.10 -50
Rahmawati
8 15-Sep Dian 39010 SC 08.00 08.45 45
Andriyani
9 13-Sep Diana Manda 40490 SC 13.30 14.40 70

10 21-Sep Zhainab Ulya 17309 SC 14.00 14.30 30

11 23-Sep Anisah 37503 SC 14.00 16.00 120

12 15-Sep Usdawati 33993 SC 14.00 10.15 -255
13 15-Sep Dewi Aisyah 40552 SC 08.00 9.30 90
14 17-Sep Yeni Rahayu 8589 SC 08.00 06.45 165
15 18-Sep Setiawati 40447 SC 07.00 08.50 110
16 20-Sep Rizka 34268 SC 13.30 14.00 30
17 18-Sep Juwita 22874 SC 08.00 9.30 90
Denecke
18 26-Sep Solihat 40659 SC 14.00 15.25 85
19 20-Sep Ratna 40714 SC 21.00 23.25 145
Sunengsih
20 26-Sep Alfiani 40128 SC 14.00 14.03 3
Noerlia
21 28-Sep Aryani 40938 SC 13.00 15.20 140
22 24-Sep Ria Ngesti 40186 SC 08.00 05.45 -465
23 27-Sep Kiki Rizkiyanti 39996 SC 14.00 15.47 107

24 27-Sep Lia Mulyati 24019 SC 14.00 16.40 160

25 26-Sep Purwanti 34271 SC 08.00 12.50 290
Rahayu
26 27-Sep Dewi 7045 SC 08.00 15.30 450
Permesta

Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana (< 2 hari) dari seluruh pasien yang di
operasi elektif dalam waktu satu bulan : jumlah pasien yang di operasi elektif dalam satu
bulan x 100 % = ______%
 TANGGA
Pre-
NAMA eklampsi/ekl
NO PASIEN NO RM mapsi sepsis perdarahan partus lama meninggal selamat

L
1 1-Sep Nursiti 40159 - - - v
Yuliana
2 1-Sep Yulianah 40173 v - - - v
3 2-Sep Sri Rahayu 40178 v - - - v
4 2-Sep Sri Hartati 40189 v - v
5 2-Sep Tati Haryati 40200 v v
6 2-Sep Neneng 34570 v v
Hasanah
7 4-Sep Zakiah 402227 v v
Darajatul
8 4-Sep Siti Ningrum 40235 v v
9 4-Sep Simah 40054 v v
10 5-Sep Nurul Kania 24590 v v
11 5-Sep Salwa Wahida 40250 v v

12 6-Sep Ningrum 40296 v v

Devitri
13 6-Sep Fenni Deliana 40300 v v

14 6-Sep Widyawati 40307 v v

15 8-Sep Lim Marlina 40355 v v
16 8-Sep Damaris 40377 v v
Hidayah
17 9-Sep Eva Mulyani 40403 v v
18 9-Sep Nova Monica 40409 v v

19 9-Sep Siti Sopiah 40424 v v

20 10-Sep Mega 40433 v v
Septiani
21 13-Sep Nenih 4052 v v
Rohimah
22 13-Sep Suprihatin 40525 v v
23 13-Sep Tetti 40450 v v
Simarmata
24 13-Sep Nina Nurita 40544 v v
25 14-Sep Dita Andini 30035 v v
26 14-Sep Susanti 40558 v v
27 14-Sep Hairin Nisa 40562 v v
28 15-Sep Ernawati 40587 v v
29 15-Sep Apni 40076 v v
Noviyanti
30 15-Sep Nisa Lutfi 40600 v v
31 16-Sep fadilla 50601 v v
32 17-Sep Neni 40632 v v
Komalasari
33 16-Sep Lilis Nurmila 40623 v v
 34 17-Sep Rohaeti 40273 v v
35 17-Sep Neni 40632 v v
Komalasari
36 18-Sep Siti Supartin 40642 v v
37 18-Sep Marzy 28397 v v
Aughust
38 19-Sep Yuhanida 40673 v v
39 21-Sep Siti Rohani 40730 v v
40 21-Sep Ines Astri 40736 v v
Wulan
41 21-Sep Euis Dian 40741 v v
Aprani
42 22-Sep Siti Fatimah 35686 v v
43 22-Sep Nadia 40700 v v
Wardini
44 22-Sep Tiya Yuniarti 40756 v v

45 22-Sep Desi Arisandi 40768 v v

46 22-Sep Siti Rosita 40777 v v

47 22-Sep Juwita 40781 v v
Noviani
48 23-Sep Ruaryati 40810 v v
49 24-Sep Siti Solihat 40817 v v
50 24-Sep Cucum 39476 v v v
51 25-Sep Septiani 40846 v v
52 25-Sep Nuraeni 40851 v v
53 25-Sep Najariah 40863 v v
54 26-Sep Dara Restu 33867 v v
55 26-Sep Ana 40885 v v
Susilawati
56 27-Sep Rosita Sari 40897 v v
57 27-Sep Nursumaya 40922 v v
58 28-Sep Tuti Sutiasih 40925 v v

59 28-Sep Karlena 40948 v v

60 29-Sep Yumi 39619 v v
61 29-Sep Indri Ayu 40986 v v
Alfiani
62 30-Sep Rossy 34178 v v
Agustina

Jumlah pasien yang bersalin dengan pre-eklampsi/ eklampsi, partus lama dan sepsis dalam waktu satu
bulan : jumlah ibu yang meninggal karena pre-eklampsi, sepsis, partus lama x 100% = ______%

62 : 0 x 100= 0 %