CARA PENGISIAN LEMBAR PEMANTAUAN SPMI (Standar Pelayanan Minimal Internal) LABORATO

PT. KIMIA FARMA DIAGNOSTIKA

1 Lembar Pemantauan SPMI dikirim ke Unit Quality Management KFD Kantor Pusat, setiap tanggal 10 per bulannya, ke em
2 Untuk Laboratorium : mengisi di Sheet FRONT OFFICE, ATLM, PHLEBOTOMIS, LIMBAH
Untuk Klinik : mengisi di Sheet FRONT OFFICE, PERAWAT/BIDAN, DOKTER KLINIK, PHLEBOTOMIS, LIMBAH
3 Pengisian Lembar Pemantauan SPMI berdasarkan dengan : dokumen form yang sesuai
4 Masing-masing bulan diisi dengan presentase sesusi dengan target
5 Cara pengisian form SPMI :
a. Siapkan dokumen terkait, sesuai dengan indikator Mutu SPMI untuk dilampirkan (misal : Data pasien pada sistem, FPP
b. Lakukan perhitungan dan pengisian pada form SPMI, sesuai dengan ketentuan dan contoh terlampir pada tabel dibaw
c. Setelah hasil form SPMI diisi dan di tanda tangan, kemudian form dikirimkan ke email : mutukfd@gmail.com, setiap ta
d. Pengisian form SPMI dilakukan setiap bulan dalam 1 file yang sama (berkelanjutan)

Contoh
A Front Office / Pelayanan
Bulan Juli

1 Tidak terjadi kesalahan input system (100%) 96%

2 Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien (100%) 100%

3 Pemenuhan Janji Hasil (100%) 95%

4 Penanganan Keluhan Pelanggan Terselesaikan (100%) 95%

5 Tingkat Kepuasan Pelanggan (Min 90%) 93%

6 Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap pergantian shift

98%
(100%)

Contoh
B Staf Teknis / ATLM
Bulan Juli

1 Monitoring pemeliharaan alat Laboratorium (100%) 80%

2 Efesiensi penggunaan bahan control <= 3% dari jumlah 1%

control per hari

3 Pemantapan Mutu Internal terevaluasi dengan Sempurna Baik

4 Tidak ada dokumen expired di outlet 100%

5 Memberikan jaminan WSHP sesuai janji hasil (100%) 97%

6 Melakukan pelaporan hasil kritis Laboratorium (100%) 100%

7 Tidak ada kejadian tertukarnya specimen (100%) 100%

8 Tidak ada kesalahan penginputan hasil (100%) 100%

9 Pemantapan Mutu Eksternal terevaluasi dengan baik Baik

10 Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap pergantian 100%

shift(100%)

C Phlebotomi Contoh
Bulan Juli
1 Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien (100%) 96%

Kegagalan sampling <=2% dari jumlah kunjungan pasien

2 per bulan 1.56 %

3 Tidak ada kesalahan pengambilan spesimen (100%) 100%

4 Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap pergantian shift 100%

(100%)

Contoh
D Limbah
Bulan Juli

1 Mempunyai MOU limbah dengan pihak ke-3 (ada: 100%) 100%

2 Penjadwalan pengangkutan limbah (100%) 100%

3 Mendokumentasikan lembar manifest (100%) 100%

4 Kesesuaian neraca limbah dengan tanda terima limbah 100%
(100%)

5 Tersedia TPS sesuai persyaratan (100%) 100%

Contoh
E Dokter
Bulan Juli

1 Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien (100%) 96%

2 Tidak terjadi kesalahan input sistem klinik (100%) 98%

3 Melakukan pengkajian/anamnesa dan SOAP Pasien (100%) 100%

4 Melakukan pencatatan hasil pelayanan pada Rekam Medis 100%
(100%)

5 Kepatuhan penggunaan APD memberikan 100%

pelayanan/tindakan (100%)

6 Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap pergantian shift 90%

(100%)

F Perawat & Bidan Contoh

Bulan Juli

1 Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien (100%) 96%

2 Melakukan pengkajian awal pasien (100%) 100%

3 Monitoring pemeliharaan kalibrasi alat kesehatan (100%) 20%

4 Penanganan Keluhan Pelanggan Terselesaikan (100%) 95%

5 Melakukan pelaporan hasil rujukan (100%) 100%

Kepatuhan penggunaan APD memberikan

6 100%
pelayanan/tindakan (100%)

7 Dokumen dan rekaman dokumen terpelihara (100%) 100%

Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap pergantian shift

8 100%
(100%)
 Pelayanan Minimal Internal) LABORATORIUM & KLINIK

D Kantor Pusat, setiap tanggal 10 per bulannya, ke email : mutukfd@gmail.com

EBOTOMIS, LIMBAH
DOKTER KLINIK, PHLEBOTOMIS, LIMBAH
en form yang sesuai

tuk dilampirkan (misal : Data pasien pada sistem, FPP, Rekam Medis, From Monitoring Kalibrasi Alat, Form WSHP, Kartu Stok BHP, Form Br
an ketentuan dan contoh terlampir pada tabel dibawah ini :
dikirimkan ke email : mutukfd@gmail.com, setiap tanggal 10 per bulannya
ma (berkelanjutan)

Keterangan

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑛𝑝𝑢𝑡 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑚 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah ada/tidak ada terjadi
kesalahan input data pasien pada sistem LIS atau 7SOL), contohnya bulan Juli realisasinya 96 %,
diisi di kolom bulan : 96 %

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah ada/tidak ada terjadi
kesalahan saat melakukan identifikasi pasien), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di
kolom bulan : 100 %
2/99 𝑥 100% = 2.0%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah Pemenuhan Janji Hasil
kepada pasien sudah sesuai) , contohnya bulan Juli realisasinya 95 %, diisi di kolom bulan bulan :
95 %
10/358 𝑥 100% = 2.79%
 (𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑙𝑒
Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Penanganan Keluhan Pelanggan
Terselesaikan), yang di catat pada dokumen keluhan pelanggan. contohnya bulan Juli
realisasinya 95 %, diisi di kolom bulan : 95 %

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Tingkat Kepuasan Pelanggan pada
hasil CSI), contohnya bulan Juli realisasinya 93 %, diisi di kolom bulan : 93 %

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Melakukan Morning Call / Briefing
setiap pergantian shift), contohnya bulan Juli realisasinya 98 %, diisi di kolom bulan : 98 %
0/25 𝑥 100% = 0%

Keterangan

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑑𝑜𝑘𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑔 𝑝)/(𝑇𝑜𝑡𝑎

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Monitoring pemeliharaan alat
Laboratorium), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100 %

8/10 𝑥 100% = 80%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Efesiensi penggunaan bahan
control), contohnya bulan Juli realisasinya 1 %, diisi di kolom bulan : 1%
10/500 𝑥 100% = 1%

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Pemantapan Mutu Internal
terevaluasi), contohnya bulan Juli realisasinya Baik , diisi di kolom bulan : baik (Pilihannya :
Sempurna, Baik, Perlu Perbaikan)

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (tidak ada dokumen expired),
contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100%
 (𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑊

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Memberikan jaminan WSHP sesuai
janji hasil), contohnya bulan Juli realisasinya 98 %, diisi di kolom bulan : 98%
10/358 𝑥 100% = 2.79%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛)

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Melakukan pelaporan hasil kritis
Laboratorium), contohnya bulan Juli realisasinya 90 %, diisi di kolom bulan : 90%
0/2 𝑥 100% = 0%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑚𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑢𝑘𝑎𝑟)/(𝑇𝑜𝑡

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Tidak ada kejadian tertukarnya
specimen), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100%
0/250 𝑥 100% = 0%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑖𝑛𝑝𝑢𝑡𝑎𝑛 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙)/

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Tidak ada kesalahan penginputan
hasil), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100%
0/259 𝑥 100% = 0%

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Pemantapan Mutu Internal
terevaluasi), contohnya bulan Juli realisasinya Baik , diisi di kolom bulan : baik (Pilihannya : Baik,
Kurang baik, Buruk)

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/█(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Melakukan Morning Call (Briefing)
Setiap pergantian shift), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100%
0/25 𝑥 100% = 0%

Keterangan
 (𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛)

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah ada/tidak ada terjadi
kesalahan identifikasi pasien), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan :
100%
2/50 𝑥 100% = 4%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑔𝑎𝑔𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑙𝑖𝑛𝑔)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah ada/tidak ada terjadi
Kegagalan sampling), contohnya bulan Juli realisasinya 1.56 %, diisi di kolom bulan : 1.56%

4/256 𝑥 100% = 1.56%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑎𝑚𝑏𝑖𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑚𝑒

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah ada/tidak ada terjadi
kesalahan pengambilan spesimen), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom
bulan : 100%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/█(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Melakukan Morning Call/Briefing
setiap pergantian shift), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100%
0/25 𝑥 100% = 0%

Keterangan

Pada kolom bulan diisi dengan apakah mempunyai MOU limbah dengan vendor pihak ke-3,
contohnya bulan Juli realisasinya Ada, maka diisi di kolom bulan : 100%
Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah ada Penjadwalan
pengangkutan limbah), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100%
Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (mendokumentasikan lembar
manifest limbah) di outlet dengan benar, contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom
bulan : 100%
Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (kesesuaian form neraca limbah
dengan tanda terima limbah), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan :
100%
Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (tersedia TPS sesuai persyaratan),
contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100%

Keterangan

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛)/

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah ada/tidak ada terjadi
kesalahan identifikasi pasien, dengan cara mengecek dokumen Rekam Medis, dan data pasien
pada sistem klinik (7SOL). Contohnya bulan Juli realisasi 96%, maka diisi di kolom bulan : 96%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑛𝑝𝑢𝑡 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑚 𝑝𝑎𝑠𝑖

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah ada/tidak ada terjadi
kesalahan identifikasi pasien, dengan cara mengecek data pasien pada sistem klinik (7SOL).
Contohnya bulan Juli realisasi 98 %, maka diisi di kolom bulan : 98 %.
2/99 𝑥 100% = 2.0%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah dokter patuh melakukan
anamnesa dan SOAP pada pasien, yang kemudian di dokumentasikan pada Rekam Medis dan
sistem klinik 7SOL). Contohnya bulan Juli realisasi 100%, maka diisi di kolom bulan : 100%
0/250 𝑥 100% = 0%
 (𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah dokter patuh melakukan
pengisian pada dokumen Rekam Medis dengan benar, lengkap, dan jelas. Contohnya bulan Juli
realisasi 100%, maka diisi di kolom bulan : 100%
150/150 𝑥 100% = 100%

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah dokter patuh menggunakan
APD setiap memberikan pelayanan/tindakan pada pasien, yang sesuai dengan SOP APD.
Contohnya bulan Juli realisasi 100%, maka diisi di kolom bulan : 100%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah dokter turut serta mengikuti
sesi Briefing. Contohnya bulan Juli realisasi 90%, maka diisi di kolom bulan : 90%
0/25 𝑥 100% = 0%

Keterangan

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛)/

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah ada/tidak ada terjadi
kesalahan identifikasi pasien, dengan cara mengecek dokumen Rekam Medis, dan data pasien
pada sistem klinik (7SOL) atau dokumen data pasien lainnya. Contohnya bulan Juli realisasi 96%,
maka diisi di kolom bulan : 96%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah melakukan pengkajian
awal/skrining pada pasien, sesuai dengan ketentuan pada SOP). Contohnya bulan Juli realisasi
100%, maka diisi di kolom bulan : 100% 50/50 𝑥 100% = 100%
 (𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑙𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑢𝑑𝑎ℎ 𝑑𝑖𝑘𝑎𝑙𝑖𝑏𝑟𝑎𝑠𝑖)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (melakukan monitoring kalibrasi alat
di klinik), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100 % 2/10 𝑥 100% =20%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑙𝑒

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (Penanganan Keluhan Pelanggan
Terselesaikan), yang di catat pada dokumen keluhan pelanggan. contohnya bulan Juli
realisasinya 95 %, diisi di kolom bulan : 95 % 8/9 𝑥 100% = 88%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑓𝑜𝑟

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (melakukan pelaporan pasien yang
dirujuk baik itu pasien asuransi atau umum (ke laboratorium dengan workorder, ke RS, ke
spesialis, dll) dan dicatat pada form Daftar Pemeriksaan Rujukan). contohnya bulan Juli
realisasinya 100 %, diisi di kolom bulan : 100 % 10/10 𝑥 100% = 100%

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah perawat/bidan patuh
menggunakan APD setiap memberikan pelayanan/tindakan pada pasien, yang sesuai dengan
SOP APD. Contohnya bulan Juli realisasi 100%, maka diisi di kolom bulan : 100%

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (tidak ada dokumen expired dan
disimpan sesuai kategori nya dengan baik dan benar), contohnya bulan Juli realisasinya 100 %,
diisi di kolom bulan : 100%

(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/█(𝑇

Pada kolom bulan diisi dengan realisasi pencapaian outlet (apakah dokter turut serta mengikuti
sesi Briefing. Contohnya bulan Juli realisasi 90%, maka diisi di kolom bulan : 90%
at, Form WSHP, Kartu Stok BHP, Form Briefing, Buku Operan Shift, Logbook Phlebotomi, Form Neraca Limbah, Lembar Manifest Limbah, B

Keterangan

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑛𝑝𝑢𝑡 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑚 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
2/50 𝑥 100% = 4%

100 % - 4 % = 96 %
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
2/99 𝑥 100% = 2.0%

100 % - 2.0 % = 98 %

𝑡𝑎𝑙 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑊𝑆𝐻𝑃 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑗𝑎𝑛𝑗𝑖 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
10/358 𝑥 100% = 2.79%

100 % - 2.79 % = 97.2 %

𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑙𝑒𝑠𝑎𝑖𝑘𝑎𝑛 )/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 ) 𝑥 100% = .......%

contoh :
8/9 𝑥 100% = 88%

Data survey CSI dari Unit Operasional (….%)

𝑘 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠ℎ𝑖𝑓𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 ) 𝑥 100% = .......%

contoh :
0/25 𝑥 100% = 0%

100 % - 0 % = 100 %

Keterangan

𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑑𝑜𝑘𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑙𝑜𝑔 𝑝)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑙𝑎𝑡) 𝑥 100% = .......%

contoh :

8/10 𝑥 100% = 80%

𝑒𝑛𝑔𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :

10/500 𝑥 100% = 1%

Hasil evaluasi dari kantor pusat

Tidak ada dokumen expired, dan dokumentasi dengan baik = 100%

𝑙 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑊𝑆𝐻𝑃)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
10/358 𝑥 100% = 2.79%

100 % - 2.79 % = 97.2 %

𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑖𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
0/2 𝑥 100% = 0%

100 % - 0 % = 100 %

𝑡𝑎𝑙 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑚𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑢𝑘𝑎𝑟)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
0/250 𝑥 100% = 0%

100 % - 0 % = 100 %

𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑖𝑛𝑝𝑢𝑡𝑎𝑛 ℎ𝑎𝑠𝑖𝑙)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
0/259 𝑥 100% = 0%

100 % - 0 % = 100 %

Hasil evaluasi dari penyelenggara PME

𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/█(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎ℎ𝑖𝑓𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛@) 𝑥 100% = .......%

contoh :

0/25 𝑥 100% = 0%
100 % - 0 % = 100 %

Keterangan
 𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
2/50 𝑥 100% = 4%

100 % - 4 % = 96 %

𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑔𝑎𝑔𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑙𝑖𝑛𝑔)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
4/256 𝑥 100% = 1.56%

𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑎𝑚𝑏𝑖𝑙𝑎𝑛 𝑠𝑝𝑒𝑠𝑖𝑚𝑒𝑛)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
0/259 𝑥 100% = 0%

100 % - 0 % = 100 %

𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/█(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎ℎ𝑖𝑓𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛@) 𝑥 100% = .......%

contoh :
0/25 𝑥 100% = 0%

100 % - 0 % = 100 %

Keterangan

Ada Mou Limbah yang masih berlaku = 100%. Apabila tidak ada MOU atau MOU sudah expired (tidak berlaku) diisi
0%

Jadwal pengangakutan sesuai dengan MOU = 100 %

Lembar manifest di dokumentasikan baik = 100 %

 Kesesuain data dari neraca limbah dan tanda terima limbah = 100 %. Apabila tidak sesuai diisi 0 %

TPS sesuai persyaratan : 100 %, disesuaikan dengan tabel persyaratan TPS

Keterangan

𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
2/50 𝑥 100% = 4%

100 % - 4 % = 96 %

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑛𝑝𝑢𝑡 𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑚 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
2/99 𝑥 100% = 2.0%

100 % - 2.0 % = 98 %

𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑎𝑛𝑎𝑚𝑛𝑒𝑠𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑆𝑂𝐴𝑃)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

Contoh :

0/250 𝑥 100% = 0%

100% - 0% = 100%
 𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑖𝑘 )/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

Contoh :

150/150 𝑥 100% = 100%

Patuh menggunakan APD, sesuai dengan kebutuhan dan level = 100 %. Apabila tidak patuh dan tidak sesuai diisi 0
%.

𝑘 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠ℎ𝑖𝑓𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 ) 𝑥 100% = .......%

contoh :
0/25 𝑥 100% = 0%

100 % - 0 % = 100 %

𝑎𝑙 𝑘𝑒𝑠𝑎𝑙𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑖𝑓𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

contoh :
2/50 𝑥 100% = 4%

100 % - 4 % = 96 %

𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑖𝑘 )/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛) 𝑥 100% = .......%

Contoh :

50/50 𝑥 100% = 100%

𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑢𝑑𝑎ℎ 𝑑𝑖𝑘𝑎𝑙𝑖𝑏𝑟𝑎𝑠𝑖)/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑎𝑙𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑝𝑒𝑟𝑙𝑢 𝑑𝑖𝑘𝑎𝑙𝑖𝑏𝑟𝑎𝑠𝑖) 𝑥 100% = .......%

contoh :
2/10 𝑥 100% =20%

100% - 20% = 80%

𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑙𝑒𝑠𝑎𝑖𝑘𝑎𝑛 )/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢ℎ𝑎𝑛 ) 𝑥 100% = .......%

contoh :
8/9 𝑥 100% = 88%

𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑐𝑎𝑡𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑓𝑜𝑟𝑚 𝐷𝑎𝑓𝑡𝑎𝑟 𝑃𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛 𝑅𝑢𝑗𝑢𝑘𝑎𝑛 )/(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑢𝑗

contoh :
10/10 𝑥 100% = 100%

Patuh menggunakan APD, sesuai dengan kebutuhan dan level = 100 %. Apabila tidak patuh dan tidak sesuai diisi 0
%.

Tidak ada dokumen expired, dan dokumentaskan dengan baik dan benar = 100%

𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛 𝑏𝑟𝑖𝑓𝑖𝑛𝑔)/█(𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠ℎ𝑖𝑓𝑡 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛@) 𝑥 100% = .......%

Contoh𝑥: 100% = 0%
0/25

100 % - 0 % = 100 %
r Manifest Limbah, Berita Acara Serah Terima Limbah, Checklist TPS, dan lain-lain)
𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑢𝑗𝑢𝑘 ) 𝑥 100% = .......%
 LEMBAR PEMANTAUA

Bagian : Pelayanan
Tahun :
UB :
Outlet :

No Indikator Mutu Target PIC

Januari

1 Tidak terjadi kesalahan input system (100%) 100% Staff Pelayanan

Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien

2 100% Staff Pelayanan
(100%)

3 Pemenuhan Janji Hasil (100%) 100% Staff Pelayanan

Penanganan Keluhan Pelanggan

4 100% Staff Pelayanan
Terselesaikan (100%)

5 Tingkat Kepuasan Pelanggan (Min 90%) min 90% Staff Pelayanan

Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap

6 100% Staff Pelayanan
pergantian shift (100%)

7 Paraf Petugas

8 Paraf Otorisasi Koordinator/ PIC

Dibuat Diperiksa

........................... ...............................
Staf Pelayanan Koordinator Pelayanan/ PIC Klinik
MBAR PEMANTAUAAN (MONITORING) SPMI

Bulan
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

Disetujui

............................
yanan/ PIC Klinik Service Manager
 Dokumen yang di lampirkan
Oktober November Desember Laboratorium

Kesesuaian antara identitas data pasien

(KTP) di FPP dengan data pada Sistem
LIS

Kesesuaian antara identitas data pasien

(KTP) di FPP dengan data pada Sistem
LIS

Evaluasi WSHP (Waktu Selesai Hasil

Pemeriksaan)

Daftar Rekapitulasi Komplain Pelanggan

Hasil Rekapitulasi CSI

Daftar hadir briefing, Form Briefing, Buku

Operan Shift
 F/QM/001-00/0922

kumen yang di lampirkan

Klinik
Kesesuaian antara: identitas data pasien
(KTP) di Form Pendaftaran dan Penerimaan
Pasien, dengan data Sistem klinik 7S, dan
dokumen rekam medis pasien

Kesesuaian antara: identitas data pasien

(KTP) di Form Pendaftaran dan Penerimaan
Pasien, dengan data Sistem klinik 7S, dan
dokumen rekam medis pasien

Evaluasi Tabel WSHP (Waktu Selesai Hasil

Pemeriksaan)
Form Tindak Lanjut Keluhan Pelanggan;
Buku Keluhan Pelanggan

Hasil Rekapitulasi CSI

Daftar hadir briefing, Form Briefing, Buku

Operan Shift
 LEMBAR PEMANTAUAAN

Bagian : Staf Teknis / ATLM

Tahun :
UB :
Outlet :

No Indikator Mutu Target PIC

Monitoring pemeliharaan alat Laboratorium

1 100% Staff Teknis
(100%)

Efesiensi penggunaan bahan control <= 3% dari

2 <= 3 % Staff Teknis
jumlah control per hari

Pemantapan Mutu Internal terevaluasi dengan

3 Sempurna Staff Teknis
sempurna
Dokumen dan rekaman dokumen terpelihara
4 100% Staff Teknis
(100%)
Memberikan jaminan WSHP sesuai janji hasil
5 100% Staff Teknis
(100%)
Melakukan pelaporan hasil kritis Laboratorium
6 100% Staff Teknis
(100%)

7 Tidak ada kejadian tertukarnya specimen (100%) 100% Staff Teknis

8 Tidak ada kesalahan penginputan hasil (100%) 100% Staff Teknis

Pemantapan Mutu Eksternal terevaluasi dengan

9 Baik Staff Teknis
baik
Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap
10 100% Staff Teknis
pergantian shift(100%)
11 Paraf Petugas

12 Paraf Otorisasi Koordinator

Dibuat Diperiksa
.......................... ...............................
Staf Teknis Koordinator Teknis
MBAR PEMANTAUAAN (MONITORING) SPMI

Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September

Disetujui
 .................... .......................
inator Teknis Service Manager
 F/QM/001-00/0922

Dokumen yang di lampirkan

Oktober November Desember
Log Pemeliharaan Alat

Form FCH (Form Cek Harian)

Laporan QCI

Daftar Induk Dokumen Internal, Daftar

Distribusi Dokumen, Rekaman Dokumen

Evaluasi WSHP

Form Laporan Nilai Kritis

Form Distribusi sampel, FPP, Lembar Kerja

Pemeriksaan
FPP, Lembar Kerja Pemeriksaan, Print Out
Hasil Pemeriksaan

Hasil PME dan Evaluasi PME

Daftar hadir briefing, Form Briefing, Buku
Operan Shift
 LEMBAR PEMANTAUAAN

Bagian : Perawat
Tahun :
UB :
Outlet :

No Indikator Mutu Target PIC

Januari

Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien

1 100% Staff Pelayanan
(100%)

2 Melakukan pengkajian awal pasien (100%) 100% Staff Pelayanan

Monitoring pemeliharaan kalibrasi alat kesehatan

3 100% Staff Pelayanan
(100%)
Penanganan Keluhan Pelanggan Terselesaikan
4 100% Staff Pelayanan
(100%)

5 Melakukan pelaporan hasil rujukan (100%) 100% Staff Pelayanan

Kepatuhan penggunaan APD memberikan

6 100% Staff Pelayanan
pelayanan/tindakan (100%)

Dokumen dan rekaman dokumen terpelihara

7 100% Staff Pelayanan
(100%)

Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap

8 100% Staff Pelayanan
pergantian shift (100%)

9 Paraf Petugas

10 Paraf Otorisasi PIC Klinik

Dibuat Diperiksa

.......................... ...............................
Staf Pelayanan PIC Klinik
PEMANTAUAAN (MONITORING) SPMI

Bulan
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

Disetujui

.......................
Service Manager
 F/QM/001-00/0922

Dokumen yang di lampirkan

November Desember
Kesesuaian antara: identitas data pasien (KTP) di
Form Pendaftaran dan Penerimaan Pasien, dengan
data Sistem klinik 7S, dan dokumen rekam medis
pasien

Form Pengkajian Perawat; Dokumen Rekam Medis

Form Rekapitulasi & Monitoring Kalibrasi Alat

Kesehatan
Form Tindak Lanjut Keluhan Pelanggan; Daftar
Rekapitulasi Komplain Pelanggan
Daftar Pemeriksaan Rujukan; Sistem Work Order
7Sol

Kartu Stok BHP

Daftar Induk Dokumen Internal (SOP/IK), Daftar

Distribusi Dokumen, Rekaman Dokumen

Daftar hadir briefing, Form Briefing, Buku Operan

Shift
 LEMBAR PEMANTAUAAN (MO

Bagian : Dokter
Tahun :
UB :
Outlet :

No Indikator Mutu Target PIC

Januari Februari

Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien

1 100% Staff Pelayanan
(100%)

Tidak terjadi kesalahan input sistem klinik

2 100% Staff Pelayanan
(100%)

Melakukan pengkajian/anamnesa dan SOAP

3 100% Staff Pelayanan
Pasien (100%)

Melakukan pencatatan hasil pelayanan pada

4 100% Staff Pelayanan
rekam medis (100%)
Kepatuhan penggunaan APD memberikan
5 100% Staff Pelayanan
pelayanan/tindakan (100%)
Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap
6 100% Staff Pelayanan
pergantian shift (100%)
7 Paraf Dokter

8 Paraf Otorisasi PIC Klinik

Dibuat Diperiksa

.......................... ...............................
Staf Pelayanan PIC Klinik
ANTAUAAN (MONITORING) SPMI

Bulan
Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Disetujui

.......................
Service Manager
 F/QM/001-00/0922

Dokumen yang di lampirkan

Desember
Kesesuaian antara: data identitas Pasien di
sistem klinik (7S), dan dokumen rekam
medis pasien
Kesesuaian antara: data identitas dan SOAP
Pasien di sistem klinik (7S), dengan
dokumen rekam medis pasien

Sistem Klinik 7S; Dokumen Rekam Medis

Sistem Klinik 7S; Dokumen Rekam Medis

Daftar hadir briefing, Form Briefing, Buku

Operan Shift
 LEMBAR PEMANTAUAAN (MONITORING) SPMI

Bagian : Phlebotomi
Tahun :
UB :
Outlet :

B
No Indikator Mutu Target PIC
Januari Februari Maret April Mei
1
Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien
100% Staff Pelayanan
(100%)

Kegagalan sampling <=2% dari jumlah

2 <=2 % Staff Phlebotomist
kunjungan pasien per bulan

Tidak ada kesalahan pengambilan spesimen

3 100% Staff Phlebotomist
(100%)

Melakukan Morning Call (Briefing) Setiap

4 100% Staff Phlebotomist
pergantian shift (100%)

5 Paraf Petugas

6 Paraf Otorisasi Koordinator/ PIC

Dibuat Diperiksa Disetujui

.......................... ............................... ............................
Staf Phlebotomist Koordinator Teknis/ PIC Klinik Service Manager
 F/QM/001-00/0922
NG) SPMI

Bulan
Dokumen yang di lampirkan
Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

FPP, Pelabelan pada wadah penampungan

spesimen

Log book phlebotomi

Log book phlebotomi

Daftar hadir briefing, Form Briefing, Buku

Operan Shift
 LEMBAR PEMANTAUAAN (MONITORING) SPMI

Bagian : K3 / Limbah
Tahun :
UB :
Outlet :

No Indikator Mutu Target PIC

Januari Februari Maret April
Ada MOU Limbah
1 Mempunyai MOU limbah dengan pihak ke-3 Staff K3
(100%)
2 Penjadwalan pengangkutan limbah (100%) 100% Staff K3
3 Mendokumentasikan lembar manifest (100%) 100% Staff K3

Kesesuaian neraca limbah dengan tanda terima

4 100% Staff K3
limbah (100%)

5 Tersedia TPS sesuai persyaratan (100%) 100% Staff K3

6 Paraf Petugas

7 Paraf Otorisasi Koordinator/PIC

Dibuat Diperiksa Disetujui

.......................... ............................... …..............................

Staf K3 Koordinator Teknis/ PIC Klinik Service Manager
TORING) SPMI

Bulan
Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

.................
 F/QM/001-00/0922

Dokumen yang di lampirkan

MOU Kerjasama dengan Pihak Vendor

Jadwal Pengangkutan Limbah
Lembar Manifest Limbah : Lembar ke 2, ke 3 dan ke 7

Form Neraca Limbah, Berita Acara Serah Terima Limbah Medis

Ceklist Persyaratan TPS