DESA : ................................
KECAMATAN : ................................
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR
Nama / Lembaga /
No. Alamat Aspirasi Masyarakat
Kelompok / Unsur
( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )
Keterangan:
JUDUL KOLOM DIISI DENGAN
Nama/Lembaga/Kelompok / Nama seseorang, lembaga, kelompok dan/atau unsur yang
Unsur menyampaikan aspirasi.
Alamat Alamat yang menyampaikan aspirasi.
Aspirasi Masyarakat Aspirasi atau gagasan yang disampaikan