KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN BADUNG

PENGUMUMAN
PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN CALON
PANITIA PEMUNGGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR BALI TAHUN 2018.

Nomor: 375/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/2017

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati,
dan Walikota Menjadi Undang-Undang dan Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017,
tentang Pemilihan Umum serta Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Bali Nomor
1054/Kpts/KPU-Prov- 016/Tahun 2017 tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan
Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018,dan
Surat KPU Provinsi Bali Nomor 1916/PP.05.3-SD/51/Prov/X/2017 perihal Perpanjangan
Jadwal Seleksi PPK dan PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun
2018,KPU Provinsi Bali membuka perpanjangan pendaftaran untuk menjadi calon
anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Bali tahun 2018, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus
partai politik yang bersangkutan;
e. berdomisili dalam wilayah kerja PPK;
f. mampu secara jasmani dan rohani;
g. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat;
h. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
i. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau
DKPP;
j. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK;
k. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf j diatas adalah anggota PPK, yang sudah
menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
serta Pemilihan Umum Legislatif pada :
a. Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014, dan seterusnya
l. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat.
m. daftar riwayat hidup.
Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan:
a. surat lamaran sebagai anggota PPK
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku;
c. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga
pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani
pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
d. surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai
contoh pada formulir ini:
1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan
umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK;
e. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat;
f. daftar riwayat hidup.

Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli
dan 2 (dua) fotocopy, dimasukkan dalam map warna hijau dan di depan map di
tulis:
Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
No telp. : ……………………………………………….
Calon PPK : Kecamatan ………………………………....

Berkas pendaftaran PPK agar diserahkan ke Kantor KPU Kabupaten Badung paling
lambat tanggal 24 Oktober 2017 pukul 16.00 WITA.

Jadwal dan waktu seleksi PPK adalah sebagai berikut:

NO URAIAN MULAI BERAKHIR
Pengumuman Pendaftaran Calon 20 Oktober 22 Oktober
1.
Anggota PPK 2017 2017
Bekerjasama dengan lembaga
pendidikan atau tenaga pendidikan 20 Oktober 22 Oktober
2.
dan camat untuk memperoleh anggota 2017 2017
PPK yang memenuhi persyaratan
Penerimaan berkas pendaftaran calon 20 Oktober 22 Oktober
3.
Anggota PPK 2017 2017
Penelitian Administrasi Calon Anggota 20 Oktober 22 Oktober
4.
PPK 2017 2017
Pengumuman Hasil Seleksi 23 Oktober 23 Oktober
5.
Administrasi 2017 2017
23 Oktober 23 Oktober
6. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota
2017 2017
24 Oktober 26 Oktober
7. Pengumuman Hasil Tes Tulis
2017 2017
 22 Oktober 26 Oktober
8. Masukan dan tanggapan masyarakat
2017 2017
27 Oktober 30 Oktober
9. Seleksi wawancara
2017 2017
Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi 3 Nopember 3 Nopember
10.
wawancara Anggota PPK. 2017 2017
Pengumuman hasil seleksi oleh KPU
4 Nopember 6 Nopember
11. Kabupaten/Kota
2017 2017
12. Pengangkatan sumpah/janji anggota
6-7 November 2017
PPK

Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pendaftaran

NO URAIAN MULAI BERAKHIR

1. Pengumuman Pendaftaran Calon 20 Oktober 23 Oktober
Anggota PPS 2017 2017
2. Bekerjasama dengan lembaga 20 Oktober 23 Oktober
pendidikan atau tenaga pendidikan dan 2017 2017
camat untuk memperoleh anggota PPS
yang memenuhi persyaratan
3. Penerimaan berkas pendaftaran calon 20 Oktober 23 Oktober
Anggota PPS 2017 2017
4. Penelitian administrasi Calon Anggota 20 Oktober 23 Oktober
PPS 2017 2017
5. Pengumuman Hasil seleksi administrasi 23 Oktober 23 Oktober
2017 2017
6. Seleksi tulis oleh KPU Kabupaten 24 Oktober 24 Oktober
Badung 2017 2017
7. Pengumuman hasil tes tulis 24 Oktober 25 Oktober
2017 2017
8. Masukan dan tanggapan masyarakat 23 Oktober 25 November
2017 2017
9. Seleksi wawancara. 26 Nopember 3 Nopember
2017 2017
10. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi 4 Nopember 4 Nopember
wawancara Anggota PPS 2017 2017
11. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU 5 Nopember 5 Nopember
Kabupaten Badung 2017 2017

12. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU

Kabupaten Badung 6-7 Nopember 2017

Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pengusulan

NO URAIAN MULAI BERAKHIR

1. Permohonan pengajuan nama dari 20 Oktober 23 Oktober
Kepala Desa atas Persetujuan Badan 2017 2017
Permusyawaratan Desa/ Dewan
Kelurahan
 2. Bekerjasama dengan lembaga 20 Oktober 23 Oktober
pendidikan atau tenaga pendidikan 2017 2017
dan camat untuk memperoleh anggota
PPS yang memenuhi persyaratan
3. Pengajuan nama-nama PPS dari 20 Oktober 23 Oktober
masing–masing Desa ke KPU 2017 2017
Kabupaten/Kota.
4. Penelitian Administrasi Calon Anggota 20 Oktober 23 Oktober
PPS 2017 2017
5. Pengumuman Hasil Seleksi 23 Oktober 23 Oktober
Administrasi 2017 2017
6. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 24 Oktober 24 Oktober
2017 2017
7. Pengumuman Hasil Tes Tulis 24 Oktober 25 Oktober
2017 2017
8. Masukan dan tanggapan masyarakat 23 Oktober 25 Oktober
2017 2017
9. Seleksi wawancara 26 Oktober 3 November
2017 2017
11. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi 4 Nopember 4 Nopember
wawancara Anggota PPS. 2017 2017
10. Pengumuman Hasil Seleksi oleh KPU 5 Nopember 5 Nopember
Kabupaten/Kota 2017 2017

11. Pengangkatan sumpah/janji Anggota

6-7 Nopember 2017
PPS.

1. Formulir berkas pendaftaran dapat diambil di Kantor KPU Kabupaten Badung

atau dapat diunduh di website resmi KPU Kabupaten Badung (www.kpu-
badungkab.go.id)
2. Pengembalian Formulir dan Penerimaan Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPK
dilaksanakan di KPU Kabupaten Badung, Jalan Kebo Iwa No 39 Denpasar, tlp.
(0361) 430908, fax. (0361) 430907. setiap hari kerja, Senin-Jumat (08.00 WITA
– 16.00 WITA).
3. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor
KPU Kabupaten Badung.

Mangupura, 20 Oktober 2017

Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Badung
Ketua,

Anak Agung Gede Raka Nakula

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK
KABUPATEN BADUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………......................................................
b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
c. Tempat : …………......................................................
dan Tgl. Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan/Jabatan : …………......................................................
e. Alamat : …………......................................................
………………………………………………………
……………………………………………………..
f. Telpon/No. HP : ………………………………………………………

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Badung Nomor
338/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/2017 Tanggal 10 Oktober 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

……………………, …Oktober 2017

Pendaftar
Materai
6000

( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………......................................................
b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
c. Tempat dan : ………………………………………………………
Tanggal Lahir/Umur : …………………………/……………..…Tahun
d. Pekerjaan : ………………………………………………………
e. Alamat : ...………………………………………………….…

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Badung setia kepada Pancasila

sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)
apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum
atau Pemilihan.
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK Kabupaten
Badung.

………………….., .. Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 Pass foto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
4x6
CALON ANGGOTA PPK

1. Nama : ………………………………………………………………..

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

3. Tempat Tgl : …………………………………………………/……Tahun

Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..

5. Agama : ………………………………………………………………..

6. Alamat : ………………………………………………………………..

7. Nomor Telepon : ………………………………………………………………..

8. Email : ……………………………………………………………….

9. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)

b. Nama istri / suami *)………………………..
c. Jumlah anak ………………. Orang
10. Pengalaman : a. ………………………………………………………..
Pekerjaan b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..

11. Pengalaman : a. ………………………………………………………..

Organisasi b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..

12. Penghargaan yang : ………………………………………………………………..

pernah diperoleh
(disertai fotocopy bukti-bukti)

13. Lain-lain : ………………………………………………………………..

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan dalam proses seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan
(PPK) dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun
2018.

............................, ...... Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

(………………………………………….)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN BADUNG

Nomor :: …………………………………
Sifat :
Lampiran :
Perihal :

Yth. 1. Perbekel/Lurah se-Kabupaten …………………..

2. Ketua BPD/Dewan Kelurahan se-Kabupaten …………………….

di -
Tempat

Berkenaan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Bali tahun 2018, pada tanggal 27 Juni 2018, maka bersama ini
kami mohon kesediaan Bapak/Ibu Perbekel/Lurah se-Kabupaten Badung
untuk berkenan mengusulkan minimal 6 (enam) orang nama calon Anggota
Panitia Pemungutan Suara (PPS) lengkap dengan pengisian formulir
pendaftaran untuk diseleksi oleh KPU Kabupaten Badung.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasama di ucapkan terimakasih

Komisi Pemilihan Umum

Kabupaten Badung
Ketua,

Anak Agung Gede Raka Nakula

Tembusan :
1. Bupati Badung;
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Badung di Mangupura;
3. Ketua KPU Provinsi Bali di Denpasar:
4. Kepala Badan Kesbangpol Kabupaten Badung;
5. Ketua Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Badung di Mangupura;
6. Arsip.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN BADUNG

PERSYARATAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURBALI TAHUN 2018

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati,
dan Walikota Menjadi Undang-Undang dan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017,
tentang Pemilihan Umum serta Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Bali Nomor
1054/Kpts/KPU-Prov- 016/Tahun 2017 tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan
Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018, KPU
Provinsi Bali membuka pendaftaran untuk menjadi calon anggota Panitia Pemungutan
Suara (PPS) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali tahun 2018, dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Persyaratan Calon Anggota PPS sesuai dengan pasal 18 Peraturan KPU No. 3 Tahun
2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen
Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan,
Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
serta Walikota dan Wakil Walikota, diantaranya:
a. warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak
lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
e. berdomisili dalam wilayah kerja PPS;
f. mampu secara jasmani dan rohani;
g. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat;
h. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
i. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Badung
atau DKPP;
j. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS;
k. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf j diatas adalah anggota PPS, yang
sudah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan
Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum Presiden dan
Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada :
a. Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009
b. Periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014, dan seterusnya;
l. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat;
m. daftar riwayat hidup.
Mengajukan surat pendaftaran yang terdiri atas :
a. Surat Pendaftaran sebagai anggota PPS
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku;
c. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga
pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani
pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
d. surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai
contoh pada formulir dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Juknis ini :
1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan
umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPS;
e. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat;
f. daftar riwayat hidup.

Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli
untuk KPU Kabupaten Badung dan 2 (dua) fotocopy masing-masing untuk PPK dan
arsip PPS, dimasukkan dalam map warna merah dan di depan map di tulis :
Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
No telp. : ……………………………………………….
Calon PPS : Desa/Kelurahan ……………………......
Kecamatan : ……………………………………………….

Berkas pendaftaran agar diserahkan ke Kantor KPU Kabupaten Badung paling lambat
tanggal 19 Oktober 2017 pukul 16.00 WITA.

Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pendaftaran

NO URAIAN MULAI BERAKHIR

1. Pengumuman Pendaftaran Calon 12 Oktober 2017 19 Oktober 2017
Anggota PPS
2. Penerimaan Berkas Pendaftaran Calon 12 Oktober 2017 19 Oktober 2017
Anggota PPS pukul 08.00 – 16.00
WITA
3. Penelitian Administrasi Calon Anggota 20 Oktober 2017 20 Oktober 2017
PPS
4. Pengumuman Hasil Seleksi 21 Oktober 2017 23 Oktober 2017
Administrasi
5. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 24 Oktober 2017 24 Oktober 2017

6. Pengumuman Hasil Tes Tulis 25 Oktober 2017 25 Oktober 2017

 7. Masukan dan tanggapan masyarakat 21 Oktober 2017 25 Oktober 2017
8. Seleksi wawancara 26 Oktober 2017 3 November 2017
9. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi 4 Nopember 2017 4 Nopember 2017
wawancara Anggota PPS.
10. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU 5 Nopember 2017 5 Nopember 2017
Kabupaten/Kota

11. Pengangkatan sumpah/janji Anggota

6-7 Nopember 2017
PPS.

Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pengusulan

NO URAIAN MULAI BERAKHIR

1. Permohonan pengajuan nama dari 12 Oktober 2017 19 Oktober 2017
Kepala Desa atas Persetujuan Badan
Permusyawaratan Desa/ Dewan
Kelurahan
2. Pengajuan nama-nama PPS dari 12 Oktober 2017 19 Oktober 2017
masing–masing Desa ke KPU
Kabupaten/Kota.
3. Penelitian Administrasi Calon Anggota 20 Oktober 2017 20 Oktober 2017
PPS
4. Pengumuman Hasil Seleksi 21 Oktober 2017 23 Oktober 2017
Administrasi
5. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 24 Oktober 2017 24 Oktober 2017

6. Pengumuman Hasil Tes Tulis 25 Oktober 2017 25 Oktober 2017

7. Masukan dan tanggapan masyarakat 21 Oktober 2017 25 Oktober 2017
8. Seleksi wawancara 26 Oktober 2017 3 November 2017
9. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi 4 Nopember 2017 4 Nopember 2017
wawancara Anggota PPS.
10. Pengumuman Hasil Seleksi oleh KPU 5 Nopember 2017 5 Nopember 2017
Kabupaten/Kota
11. Pengangkatan sumpah/janji Anggota
6-7 Nopember 2017
PPS.

2. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor KPU
Kabupaten Badung.
Mangupura, 20 Oktober 2017
Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Badung
Ketua,

Anak Agung Gede Raka Nakula

 KOP DESA/KELURAHAN
………….., ...........
Nomor : .......................................... Yth. Kepada
Lampiran : 1 (satu) gabung Ketua KPU Kabupaten …………
Perihal : Usulan nama–nama Calon di –
Anggota PPS Pemilihan ...............................
Gubernur dan Wakil
Gubernur Bali Tahun 2018

Merujuk pada Surat Komisi Pemilihan Umum …………………………….

Nomor : ……………………… tanggal …………………….. perihal Mohon Usulan
Nama-Nama Calon Anggota PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali
Tahun 2018, maka bersama ini kami usulkan nama – nama Calon Anggota
PPS, yakni sebagai berikut :
1. ................................................................................
2. ................................................................................
3. ................................................................................
4. ................................................................................
5. ................................................................................
6. ................................................................................
Bersama surat ini pula kami lampirkan berkas persayaratan yang
bersangkutan sebagai Calon Anggota PPS.
Demikian surat usulan ini, kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Kepala
BPD Desa/Kelurahan ......................
Desa/Kelurahan ......................

................................................... ...................................................

Tembusan ;
1. Bapak/Ibu Camat ...................................(masing-masing Desa/Kelurahan)
2. Arsip
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN BADUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : …………......................................................
b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
c. Tempat : …………......................................................
dan Tgl. Lahir/Umur : …………………………/……………..……Tahun
d. Pekerjaan/Jabatan : …………......................................................
e. Alamat : …………......................................................
………………………………………………………
……………………………………………………..
f. Telpon/No. HP : ………………………………………………………

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Badung Nomor
338/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/2017 Tanggal 10 Oktober 2017.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

……………………, … Oktober 2017

Pendaftar
Materai
6000

( ………………………………. )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : …………......................................................
b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
c. Tempat dan : ………………………………………………………
Tanggal Lahir/Umur : …………………………/……………..…Tahun
d. Pekerjaan : ………………………………………………………
e. Alamat : ...………………………………………………….…

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. sebagai calon Anggota PPS Kabupaten Badung setia kepada Pancasila

sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Republik Indonesia Tahun
1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)
apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum
atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPS;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS Kabupaten
Badung.

…………………, .. Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ………………………………. )
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 Pass foto
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 4x6
CALON ANGGOTA PPS

1. Nama : ………………………………………………………………..

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

3. Tempat Tgl : …………………………………………………/……Tahun

Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..

5. Agama : ………………………………………………………………..

6. Alamat : ………………………………………………………………..

7. Nomor Telpon : ………………………………………………………………..

8. Email : ……………………………………………………………….

9. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)

b. Nama istri / suami *)………………………..
c. Jumlah anak ………………. Orang
10. Pengalaman : a. ………………………………………………………..
Pekerjaan b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..
d. ………………………………………………………..

11. Pengalaman : a. ………………………………………………………..

Organisasi b. ………………………………………………………..
c. ………………………………………………………..

12. Penghargaan yang : ………………………………………………………………..

pernah diperoleh
(disertai fotocopy bukti-bukti)

13. Lain-lain : ………………………………………………………………..

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan dalam proses seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara
(PPS) dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun
2018.

.........., Tanggal .... Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

(………………………………………….)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan