SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda - tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIPPPK : Hesti Christina,SKM/198710162023212005

2 Tempat , Tanggal Lahir : batu Majang,16 Oktober 1987
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Kristen
5 Pangkat , Golongan / Ruang : ( Sesuaikan dengan SK )
6 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
7 Pada Instansi : UPT Puskesmas Kelay
8 Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhannya : 0 Tahun 0 Bulan
9 Digaji Menurut : PERPRES No 98 Tahun 2020
: Rp ( Sesuaikan dengan SK )
10 Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai

dengan pendapatan sebesar Rp
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda sebesar Rp. per bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Pekerjaan/NIP/
Nama Suami / Isteri Anak Tanggal
No Tanggal Kelahiran Pelajar/Kuliah/ Instansi Suami/Isteri KET
Tanggungan Seluruhnya Perkawinan
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7

UPT Puskesmas
1 Christoper Nicolas Kawet 28 Mei 1983 24 Oktober 2011 PNS
Kobakma
2 Cleyrine Elleora wanphieng Kawet 04 April 2012 Pelajar
3 Ciellian Isaiah Barany Kawet 05 Apri 2014 Pelajar

4 Ceiyra Mourenca Frieda kawet 18 September 2017. Pelajar

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) 2 yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
Masuk dalam daftar gaji).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
sebenarnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tanjung Redeb,

Kepala Puskesmas
Yang membuat,

Hesti Christina,SKM
Irwan Sutoyo,S.Kep NIPPPK. 198710162023212005
NIP.

fl;kepegawaian@dinkeskab.berau file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/681838220.xlsx.GOL 9 10
fl;kepegawaian@dinkeskab.berau file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/681838220.xlsx.GOL 9 10
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda - tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP :

2 Tempat , Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Pangkat , Golongan / Ruang : ( Sesuaikan dengan SK )
6 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
7 Pada Instansi :
8 Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhannya : 03 Tahun 0 Bulan
9 Digaji Menurut : PERPRES No 98 Tahun 2020
: Rp ( Sesuaikan dengan SK )
10 Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai

dengan pendapatan sebesar Rp
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda sebesar Rp. per bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Pekerjaan/NIP/
Nama Suami / Isteri Anak Tanggal
No Tanggal Kelahiran Pelajar/Kuliah/ Instansi Suami/Isteri KET
Tanggungan Seluruhnya Perkawinan
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7

d. Jumlah anak seluruhnya ......(....)..........(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak

Masuk dalam daftar gaji).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
sebenarnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tanjung Redeb,

Kepala Puskesmas
Yang membuat,

NIP.
NIP.

fl;kepegawaian@dinkeskab.berau file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/681838220.xlsx.GOL 6 7 8
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda - tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP :

2 Tempat , Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Pangkat , Golongan / Ruang : ( Sesuaikan dengan SK )
6 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
7 Pada Instansi :
8 Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhannya : 0 Tahun 0 Bulan
9 Digaji Menurut : PERPRES No 98 Tahun 2020
: Rp ( Sesuaikan dengan SK )
10 Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai

dengan pendapatan sebesar Rp
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda sebesar Rp. per bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Pekerjaan/NIP/
Nama Suami / Isteri Anak Tanggal
No Tanggal Kelahiran Pelajar/Kuliah/ Instansi Suami/Isteri KET
Tanggungan Seluruhnya Perkawinan
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7

d. Jumlah anak seluruhnya ......(....)..........(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak

Masuk dalam daftar gaji).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
sebenarnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tanjung Redeb,

Kepala Puskesmas
Yang membuat,

NIP.
NIP.

fl;kepegawaian@dinkeskab.berau file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/681838220.xlsx.GOL 5