PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

UNIT IGD

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Emergency Respone Time

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit IGD

Nur Linda, Amd.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

UNIT RAWAT INAP

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis

(Clinical Pathway)
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh
Kelengkapan Pengisian Assessment
Awal Medis dalam waktu kurang dari
24 jam
Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Kepatuhan Pendokumentasian
Assessment Nyeri

Talisayan, ……………………………..2019
Koordinator Unit Rawat Jalan

Surya Firda Hasana Amd. Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

UNIT RAWAT INAP KEBIDANAN

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Pasien Jatuh
Kelengkapan Pengisian Assessment
Awal Medis dalam waktu kurang dari
24 jam
Kejadian Kesalahan Pemberian
Obat

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit Ranap Kebidanan

Devvy Andriani, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

UNIT RAWAT JALAN

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit Rawat Jalan

Purwo Wardoyo, Amd. Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

UNIT KAMAR BERSALIN

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan identikasi pasien

Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Kepatuhan Pengisian Partograf

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit Kamar Bersalin

Sitti Amania, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

UNIT RAWAT INAP LABORATORIUM

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Kepatuhan Petugas Laboratorium

dalam penggunaan dan penempatan
APD

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit Laboratorium

Rahmat Hidayat, Amd,AK

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT RAWAT INAP FARMASI

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identikasi Pasien

Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional

Kepatuhan Double Check Resep Obat

High Alert

Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Rawat
Jalan

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit Farmasi

Apt. Suryasin, S.Farm

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

UNIT GIZI

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kesesuaian Diet Pasien Rawat Inap

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit Gizi

Navin Firman Putra, Amd. Gz

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

UNIT REKAM MEDIK

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Kelengkapan Rekam
Medis

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit Rekam Medik

Mahardika, A.Md.RM

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT IPAL

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Baku Mutu Limbah Cair

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit IPAL

Nurhafidah, S.KM

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT LAUNDRY

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Tidak Adanya Kejadian Linen Hilang

Talisayan, ……………………………..2019
Koordinator Unit Laundry

Nurhafidah, S.KM

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT Teknik, Pemeliharaan Fasilitas dan Pengelolaan Gas Medik

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Waktu Tanggap Kerusakan Alat
kurang dari 15 menit

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Unit Teknik, Pemeliharaan
Fasilitas dan Pengelolaan Gas Medik

Muhadi, Amd.Kep

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT MANAGEMEN

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Kepuasaan

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Managemen

Iqro Veronnisa, S.KM

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT PPI

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kepatuhan Penggunaan Alat

Pelindung Diri (APD)

Angka Phlebitis

Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Talisayan, ……………………………..2023
IPCN

Patmawati, Amd. Kep

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT CSSD

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Mutu Terhadap Pelayanan Sterilisasi
Instrumen/Alat Steril

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator CSSD

Ners. Anjas Polmasta, S.Kep

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT BEDAH SENTRAL

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Waktu Tanggap Operasi Seksio

Sesaria Emergensi
Penundaan Operasi Elektif

Kepatuhan Penandaan Lokasi

Operasi

Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Bedah Sentral

Fahruda Stiya Budi.H, Amd. Kep

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT PERINATOLOGI

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Pasien Jatuh
Kelengkapan Pengisian Assessment
Awal Medis dalam waktu kurang dari
24 jam
Kejadian Kesalahan Pemberian
Obat
Kepatuhan Ibu Melakukan IMD
(Inisisasi Menyusu Dini)

Talisayan, ……………………………..2023
IPCN

Maya Nurul Hiqmah, Amd. Kep

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT RADIOLOGI

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Waktu Tunggu Rontgen CITO kurang

dari 60 menit

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator Radiologi

Dinar Wiyandita, Amd. Rad

FORM CHECKLIST SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

UNIT HCU

Judul Indikator Waktu Kesesuaian Capaian Target Tercapai Masalah Tindak PIC
Pengumpulan N D Ya Tidak Lanjut
Data
Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Pasien Jatuh
Kelengkapan Pengisian Assessment
Awal Medis dalam waktu kurang dari
24 jam
Kejadian Kesalahan Pemberian
Obat
Angka Kejadian Decubitus

Talisayan, ……………………………..2023
Koordinator HCU

Amirwan, Amd. Kep