FORMULIR PENGURUS DPC

DPC :
A. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP :
2. NAMA PANGGILAN :
3. NIK :
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
5. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
6. AGAMA :
7. PEKERJAAN :
8. STATUS :
9. ALAMAT :

10. NOMOR TELEPON :

11. AKUN SOSIAL MEDIA
a. Whatsapp :
b.Facebook :
c. Twitter :
d.Instagram :

B. LATAR BELAKANG & PENGALAMAN ORGANISASI / POLITIK

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan diri siap untuk menjadi pengurus Dewan Pengurus Cabang Partai Gelombang
Rakyat Indonesia, adapun sebagai bentuk komitmen maka saya bersedia untuk :
1. Menjalankan kepengurusan partai dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan AD/ART yang
berlaku.
2. Menjalin kebersamaan antar pengurus agar terciptanya sinergitas demi terwujudnya visi & misi
partai.
3. Menyediakan tempat yang akan digunakan sebagai kantor Dewan Pengurus Cabang.
4. Menjaga nama baik partai secara individu atau kelompok.
Demikian formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
serta dapat dipertanggung jawabkan secara hukum dan perundang-undangan yang berlaku.
Kota Tangerang,…,…….,…….

PAS PHOTO 3X4

( …………….……..………… )